Verwaltungsgericht des Kantons Zürich 3. Abteilung

 

VB.2013.00698

 

 

 

Urteil

 

 

 

der 3. Kammer

 

 

 

vom 20. März 2014

 

 

 

Mitwirkend: Abteilungspräsident Rudolf Bodmer (Vorsitz), Verwaltungsrichterin Bea
Rotach, Verwaltungsrichterin Elisabeth Trachsel, Gerichtsschreiberin Michèle Babst.

 

 

 

In Sachen

 

 

A, vertreten durch RA B,

Beschwerdeführer,

 

 

gegen

 

 

Kantonsärztlicher Dienst,

Beschwerdegegner,

 

 

betreffend teilweises Berufsausübungsverbot,

hat sich ergeben:

I.  

A mit Jahrgang 1947 ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und verfügt seit 1991 über eine Praxisbewilligung des Kantons Zürich zur selbständigen Berufsausübung. Er führt seit 2002 eine eigene Praxis in C. Am 25. Januar 2007 entzog ihm die Gesundheitsdirektion wegen einer Sorgfaltspflichtverletzung und einem Verstoss gegen die Betäubungsmittelgesetzgebung die am 28. Januar 1992 erteilte Ermächtigung zur Methadonbehandlung und verbot ihm die Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten. Gleichzeitig verwarnte sie ihn und drohte für den Fall eines erneuten Verstosses gegen die Berufsregeln den Entzug der Berufsausübungsbewilligung an.

Auf ein Schreiben der Oberstaatsanwaltschaft des Kantons Zürich vom 1. Juli 2011 leitete der Kantonsärztliche Dienst ein aufsichtsrechtliches Verfahren gegen A im Zusammenhang mit der Rezeptierung von Natrium-Pentobarbital (NaP) im Rahmen einer Sterbebegleitung bei der körperlich und psychisch kranken Patientin D ein. Mit Verfügung vom 24. August 2012 verbot der Kantonsarzt A, für die Suizidbeihilfe NaP zu rezeptieren. Gleichzeitig trat der Kantonsarzt auf die zwei Feststellungsanträge, wonach die Abgabe von NaP an gesunde und urteilsfähige Personen nicht gegen die Rechtsordnung verstosse und die entsprechende Sanktion völkerrechts- und verfassungswidrig sei, nicht ein.

II.  

Gegen diese Verfügung gelangte A mit Rekurs vom 28. September 2012 an die Gesundheitsdirektion mit Antrag, das Rezeptierungsverbot sei aufzuheben und unter Wiederholung seiner Feststellungsanträge. Die Gesundheitsdirektion wies den Rekurs am 10. September 2013 ab, soweit sie darauf eintrat.

III.  

Mit Beschwerde vom 10. Oktober 2013 beim Verwaltungsgericht verlangte A, der Rekursentscheid sei aufzuheben und es sei ihm weiterhin zu erlauben, NaP zu rezeptieren, evt. sei er zu verwarnen, subeventuell sei ihm ein Verweis und subsubeventuell eine Busse aufzuerlegen. Gleichzeitig erneuerte er seine beiden Feststellungsanträge, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge. Der kantonsärztliche Dienst und die Gesundheitsdirektion verlangten mit Eingaben vom 5. November 2013, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei, unter Kostenfolgen zulasten von A. Mit Replik vom 3. Dezember 2013 hielt A an seiner Beschwerde fest; die Gesundheitsdirektion verzichtete am 8. Januar 2014 auf eine weitere Vernehmlassung.

Die Kammer erwägt:

1.  

1.1 Das Verwaltungsgericht ist zur Behandlung der vorliegenden Beschwerde gemäss § 41 Abs. 1 in Verbindung mit § 19 Abs. 1 lit. a des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 (VRG) zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich einzutreten.

1.2 Dies gilt allerdings nicht, soweit der Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren seine zwei bereits im Verwaltungsverfahren gestellten Feststellungsanträge, auf die weder der Kantonsarzt noch die Gesundheitsdirektion eingetreten sind, erneuert. Auf die diesbezüglichen Erwägungen der Vorinstanz kann verwiesen werden (§ 28 in Verbindung mit § 70 VRG). Das Verwaltungsgericht hat im Übrigen gerade im Zusammenhang mit der Suizidbeihilfe bereits in einem Entscheid vom 11. März 2010 festgehalten, dass es nicht Sache des Gerichts sei, im konkreten Einzelfall generell-abstrakt und ohne konkreten Fallbezug über die Zulässigkeit der Rezeptierung von NaP zu befinden. Es liege in erster Linie am Gesetzgeber, eine heute allenfalls bestehende Rechtsunsicherheit darüber, ob und unter welchen Bedingungen die Abgabe von NaP gestattet sei, zu beseitigen (VB.2009.00559 E. 1.2). Für den Beschwerdeführer würde sich eine allfällige Rechtsunsicherheit bezüglich der Rezeptierung von NaP an psychisch kranke Patienten auch nicht weiter auswirken, wenn er künftig ohnehin keine NaP-Rezepte mehr ausstellen darf, was im Folgenden zu prüfen ist.

2.  

Mit Inkrafttreten der Revision des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 22. März 2010 ist das innerkantonale Anfechtungsverfahren betreffend die Bewilligung zur Ausübung der Berufe der Gesundheitspflege geändert worden. Das Verwaltungsgericht tritt damit – anders als dies früher der Fall war – erst als zweite Rechtsmittelinstanz in Funktion und ist daher im Beschwerdeverfahren nun auf die Rechts- und Sachverhaltskontrolle gemäss § 50 Abs. 1 in Verbindung mit § 20 Abs. 1 lit. a und b VRG beschränkt. Eine Ermessensüberprüfung findet damit nicht mehr statt.

3.  

Der Praxiseinschränkung liegt folgender Sachverhalt zu Grunde: Die polytoxikomane Patientin D suchte den Beschwerdeführer, den sie davor nicht kannte, am 28. Januar und am 1. Februar 2010 auf. Dieser sprach mit ihr während drei und zwei Stunden. Dabei lagen ihm verschiedene Kurzberichte des Stadtspitals E vor, wo die Patientin im Jahr 2009 mehrmals hospitalisiert gewesen war. Wegen Durchblutungsstörungen hatte ihr im März 2009 in zwei Operationen das rechte Bein amputiert werden müssen; aus dem gleichen Grund drohte allenfalls auch eine Amputation des linken Fusses. Neben mehreren weiteren somatischen Diagnosen führten diese Berichte eine kompensierte unipolare Affektpsychose (Depression), teilweise mit latenter Suizidalität auf. Zudem lag ein ärztliches Zeugnis der Sozialmedizinischen Krankenstation F vor, wo die Patientin von April 2009 bis zu ihrem Tod stationär untergebracht war. Auch hier wurde auf die kompensierte unipolare Affektpsychose mit latenter Suizidalität und zusätzlich auf eine schwere kombinierte Persönlichkeitsstörung (histrionisch; emotional-instabil; narzisstisch) hingewiesen.

Der Beschwerdeführer prüfte beide Diagnosen durch Befragung der Patientin. Nach seinen Ausführungen hat sich die Persönlichkeitsstörung nirgendwo bestätigt, jedenfalls nicht an den beiden Sitzungen. Die Patientin habe von dieser Diagnose bis zum zweiten Gespräch mit ihrem Freitodbegleiter nichts gewusst, auch habe sie nie eine psychiatrisch-psychotherapeutische Betreuung gehabt. Die für solche Diagnosen üblicherweise benutzte Testbatterie sei bei der Patientin nie vollzogen worden. Drogenabhängigkeit könne wie eine schwere Persönlichkeitsstörung wirken. Aufgrund seiner 10-jährigen Erfahrung mit Drogenpatienten hätten die wenigsten, die von den Drogen freigekommen seien, eine Persönlichkeitsstörung. Das habe er auch bei dieser Frau angenommen, denn sie sei voller Drogen gewesen, als sie bei ihm war. Sie sei gemäss ihren Angaben nur während zwei Wochen im Jahr 2003 psychiatrisch hospitalisiert gewesen, dies wegen einer Verwahrlosung. Die Patientin habe auch keine Depression im eigentlichen Sinn gehabt, denn angesichts der bei ihr bestehenden somatischen Prognosen und der Schmerzen sei jeder Mensch depressiv. Der Suizidwunsch sei definitiv erst nach der ersten Beinamputation entstanden. Aufgrund der 24-jährigen Drogengeschichte sei zwar wahrscheinlich schon früher eine Depression aufgetaucht, Anhaltspunkte dafür habe die Patientin ihm jedoch nicht gegeben. Dementsprechend erstattete der Beschwerdeführer seinen Bericht am 10. Februar 2010, worin er der Patientin im Hinblick auf ihren Freitodentscheid Urteilsfähigkeit attestierte und das NaP-Rezept ausstellte. Mit Hilfe des rezeptierten Mittels nahm sich D am 16. Februar 2010 das Leben.

4.  

4.1 Im Streit liegt ein als Disziplinarmassnahme ausgesprochenes teilweises Berufsausübungsverbot. Die rechtliche Grundlage eines solchen Verbots ergibt sich aus dem Bundesgesetz vom 23. Juni 2006 über die universitären Medizinalberufe (MedBG), das die Berufsausübung selbständiger Ärztinnen und Ärzte einer kantonalen Bewilligungs- und Aufsichtspflicht unterstellt (Art. 34 und 41 MedBG).

Personen, die einen universitären Medizinalberuf selbständig ausüben, haben ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft auszuüben; sie halten sich an die Grenzen der Kompetenzen, die sie im Rahmen der Aus-, Weiter- und Fortbildung erworben haben (Art. 40 lit. a MedBG). Die ärztliche Sorgfaltspflicht wird konkretisiert von verschiedenen Gesetzen und Verordnungen aus dem Bereich des Gesundheitsrechts, so etwa vom Bundesgesetz vom 3. Oktober 1951 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (BetmG), der bis 1. Juli 2011 geltenden Verordnung vom 29. Mai 1996 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (BetmV) bzw. der Verordnung vom 25. Mai 2011 über die Betäubungsmittelkontrolle (BetmKV), dem Bundesgesetz vom 15. Dezember 2000 über die Arzneimittel und Medizinalprodukte (HMG) und der Verordnung vom 17. Oktober 2011 über die Arzneimittel (VAM).

4.2 Ein Arzt darf das als Betäubungs- und Heilmittel geltende rezeptpflichtige Sterbemittel NaP nur in dem Umfang verwenden, abgeben oder verordnen, wie dies nach den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften notwendig ist (Art. 11 Abs. 1 BetMG). Er darf es nur verschreiben, wenn ihm der Gesundheitszustand des Patienten bekannt ist. Bei der Verschreibung müssen die anerkannten Regeln der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften beachtet werden (Art. 26 Abs. 1 und 2 HMG). Die Verschreibung setzt zudem voraus, dass der Arzt den Patienten selber untersucht hat (Art. 43 Abs. 1 aBetmV bzw. Art. 46 Abs. 1 BetmKV).

Die ärztliche Sorgfaltspflicht misst sich gemäss diesen Bestimmungen an den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften. Diese können sich aus wissenschaftlichen Publikationen, Arzneibüchern, Erfahrungsberichten oder standesrechtlichen Richtlinien und Empfehlungen ergeben (Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Basel 2013, Rz 307). Im Bereich der ärztlichen Suizidbeihilfe hat die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) am 25. November 2004 eine Richtlinie zur Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende erlassen. Auch die Nationale Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin (NEK) umschreibt in ihrer Stellungnahme Nr. 13/2006 von Oktober 2006 die Sorgfaltskriterien im Umgang mit Suizidbeihilfe.

4.3 Nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die Verschreibung von NaP an sterbewillige psychisch kranke Personen nicht grundsätzlich ausgeschlossen, da auch eine unheilbare, dauerhafte, schwere psychische Beeinträchtigung ähnlich wie eine somatische ein Leiden begründen könne, das dem Patienten sein Leben auf Dauer hin nicht mehr als lebenswert erscheinen lässt. Dabei gelte es jedoch zu unterscheiden zwischen dem Sterbewunsch, der Ausdruck einer therapierbaren psychischen Störung sei und nach Behandlung rufe, und jenem, der auf einem selbst bestimmten, wohlerwogenen und dauerhaften Entscheid einer urteilsfähigen Person beruhe, den es gegebenenfalls zu respektieren gelte. Basiere der Sterbewunsch auf einem autonomen, die Gesamtsituation erfassenden Entscheid, dürfe unter Umständen auch psychisch Kranken NaP verschrieben und dadurch Suizidbeihilfe gewährt werden. Ob die Voraussetzungen dazu gegeben seien, lasse sich nicht losgelöst von medizinischen – insbesondere psychiatrischen – Spezialkenntnissen beurteilen und erweise sich in der Praxis als schwierig; die entsprechende Einschätzung setze deshalb notwendigerweise das Vorliegen eines vertieften Fachgutachtens voraus. Im Hinblick auf die Beständigkeit des Todeswunsches und die Urteilsfähigkeit des Patienten sei eine länger dauernde ärztliche Begleitung durch einen Spezialisten, der gestützt hierauf gegebenenfalls zur Rezeptierung bereit sei, notwendig (BGE 133 I 58 E. 6.3.5.1, 6.3.5.2 und 6.3.6). Der europäische Gerichtshof für Menschenrechte schützte diesen Entscheid. Er erwog ausdrücklich, dass die Voraussetzung einer ärztlichen Verschreibung von NaP auf der Grundlage eines psychiatrischen Gutachtens ein geeignetes Mittel sei, um sicherzustellen, dass der Sterbewunsch dem freien Willen des Betroffenen entspreche (EGMR, 20. Januar 2011, Haas gegen die Schweiz, 31322/07 E. 58). In einem Entscheid vom 11. Juni 2009 bestätigte das Bundesgericht diese Rechtsprechung im Rahmen eines Strafurteils. Es warf einem Psychiater vor, nicht gründlich abgeklärt zu haben, ob der psychisch kranke Patient in Bezug auf seinen Suizidwunsch allenfalls urteilsunfähig sein könnte. Stattdessen habe er sich mit der Einschätzung begnügt, dass der Sterbewunsch menschlich einfühlbar und verständlich sei (6B_48/2009 E. 5.3.1 ff.).

Das Verwaltungsgericht hatte sich in einem Entscheid vom 11. März 2010 (VB.2009.00559) ebenfalls mit der Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht im Rahmen einer Suizidbeihilfe zu befassen. Ein als Gynäkologe tätiger Arzt hatte einer aus Spanien eingereisten psychisch kranken Suizidwilligen ohne das Vorliegen eines psychiatrischen Fachgutachtens betreffend Urteilsfähigkeit eine letale Dosis NaP verschrieben. Gestützt auf die genannte bundesgerichtliche Rechtsprechung verlangte das Gericht, dass fundierte psychiatrische Spezialkenntnisse sowohl für ein vertieftes Gutachten über einen psychisch kranken Sterbewilligen als auch für die NaP-Rezeptierung notwendig seien. Seriöserweise dürfe ein Arzt ein solches Rezept erst dann verschreiben, wenn er die Krankheit oder Störung, für die es keine Sinn machende Therapie mehr gebe, selber festgestellt habe. Berücksichtige man die Schwierigkeiten, die mit der Beurteilung des Sterbewunsches psychisch kranker Suizidwilliger verbunden seien, sowie die unwiderruflichen Konsequenzen einer allfälligen Fehleinschätzung betreffend Urteilsfähigkeit oder Therapierbarkeit des Patienten, so dürfe die NaP-Rezeptierung durch einen Arzt ohne fundierte psychiatrische Kenntnisse selbst gestützt auf ein psychiatrisches Gutachten eines Facharztes nicht zulässig sein. Ebenso wenig könne das Attest eines psychiatrischen Facharztes genügen, der die momentane Urteilsfähigkeit bzw. Symptomfreiheit einer psychisch kranken Person bescheinige; eine solche Bescheinigung könne nicht gleichsam als „Ersatz“ für das fehlende Fachwissen des rezeptausstellenden Arztes dienen. Eine NaP-Rezeptierung komme im Zusammenhang mit psychisch kranken Suizidwilligen somit nur dann infrage, wenn der rezeptausstellende Arzt über das nötige Fachwissen verfüge, um sich ein eigenes Bild über den Zustand des sterbewilligen Patienten zu machen und die Urteilsfähigkeit in Bezug auf den Todeswunsch des Patienten selber zu beurteilen (E. 5.4).

Im Übrigen lehnte es die Rechtsprechung verschiedentlich ab, dass der Staat für die Abgabe von NaP zu sorgen habe. Im einen Fall verweigerte das Bundesgericht einer Sterbehilfeorganisation Bezug und Abgabe von NaP (BGr, 1. April 2009, 2C_839/2008). In einem anderen Fall verneinte das Verwaltungsgericht eine Pflicht des Kantonsarztes, das Mittel an eine gesunde Patientin abzugeben, die ihrerseits keinen Arzt zur Rezeptausstellung bewegen konnte (VGr, 22. Oktober 2009, VB.2009.00298). Das Bundesgericht wies eine dagegen gerichtete Beschwerde ab (BGr, 12. April 2010, 2C_9/2010). Der EGMR schützte den bundesgerichtlichen Entscheid, beklagte aber gleichzeitig, dass das Schweizer Recht keine verständlichen und klaren Richtlinien darüber habe, ob und unter welchen Voraussetzungen einem Sterbewilligen ohne tödliche Krankheit Zugang zu einem tödlichen Medikament verschafft werden dürfe (EGMR, 14. Mai 2013, Gross gegen die Schweiz, 67810/10, E. 67 und 69).

5.  

5.1 Der Beschwerdeführer anerkennt, dass die ärztliche Verschreibung von NaP nur aufgrund des Sterbewunsches eines mit Bezug auf den geplanten Suizid urteilsfähigen Patienten zulässig ist. Das in der Verfassung (Art. 10 Abs. 2 und Art. 13 der Bundesverfassung) und im Zivilrecht (Art. 28 des Zivilgesetzbuches [ZGB]) verankerte Selbstbestimmungsrecht des Patienten verlangt, dass vor jedem medizinischen Eingriff dessen Einwilligung einzuholen ist. Eine gültige Einwilligung setzt unter anderem die Urteilsfähigkeit des Betroffenen voraus. Nach Art. 16 ZGB ist urteilsfähig, wem nicht wegen Kindesalters, infolge geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln. Zentralen Streitpunkt bildet vorliegend die Frage, ob der Beschwerdeführer allfällige Anzeichen fehlender Urteilsfähigkeit bei der Patientin wahrgenommen hat und diesen in genügendem Mass nachgegangen ist.

5.2 Der Beschwerdeführer wendet sich vorab ausdrücklich gegen die Anwendbarkeit der Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Nationalen Ethikkommission im Bereich Humanmedizin (NEK), da diese im vorliegenden Zusammenhang nur ethische und daher keine anerkannten medizinisch-wissenschaftlichen Berufsregeln enthielten und sie selbst bei Verbindlichkeit jedenfalls völkerrechts- und verfassungswidrig seien. Seine Ausführungen begründen jedoch in erster Linie seine diesbezüglichen Feststellungsbegehren, auf die nicht einzutreten ist (vgl. E. 1.2). Im vorliegenden Zusammenhang sind sie nur sehr beschränkt relevant:

Die Stellungnahme der NEK Nr. 13/2006 sowie die SAMW-Richtlinie zur Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende vom 25. November 2004 verlangen grundsätzlich, dass der Betroffene im Hinblick auf den Suizid mit Hilfe eines Dritten urteilsfähig sein müsse. Dies bildet Ausdruck der vom Beschwerdeführer zu Recht anerkannten allgemeinen Anforderung, wonach ärztliche Eingriffe grundsätzlich die Einwilligung des urteilsfähigen Patienten voraussetzen. Ziff. 4.3 der NEK Stellungnahme empfiehlt weiter, dass psychisch kranken Menschen, bei denen die Suizidalität ein Ausdruck oder Symptom der Erkrankung sei, keine Suizidbeihilfe gewährt werde. Damit schliesst die NEK – wie auch die neuere Rechtsprechung – die Verschreibung von NaP für psychisch Kranke nicht grundsätzlich aus und stützt daher den Standpunkt des Beschwerdeführers im Kern. Die konkrete Empfehlung basiert sodann auf der Erkenntnis, dass eine psychische Erkrankung die Urteilsfähigkeit des Patienten beeinträchtigen kann, was sich bereits aus der Umschreibung der Urteilsfähigkeit in Art. 16 ZGB ergibt. Auch dies stellt der Beschwerdeführer zu Recht nicht infrage.

Soweit die Empfehlungen der NEK sowie die SAMW-Richtlinie verlangen, dass der Suizidwunsch aus einem schweren, krankheitsbedingten Leiden entstanden sei, bzw. dass die Erkrankung die Annahme eines nahen Lebensendes rechtfertige, haben sie für den vorliegenden Fall keine weitere Bedeutung, da dem Beschwerdeführer nicht vorgeworfen wird, NaP rezeptiert zu haben, ohne dass bei der Patientin ein schweres krankheitsbedingtes Leiden mit nahem Lebensende vorgelegen hätte. Ebenso wenig wird ihm vorgeworfen, alternative Möglichkeiten der Hilfestellung nicht erörtert und wunschgemäss eingesetzt zu haben.

Von gewissem Interesse sind vorliegend jedoch die Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit im Einzelnen. Hiernach sind persönliche, mehrmalige Kontakte und intensive Gespräche unabdingbar. Eine Abklärung aufgrund einer einmaligen Begegnung oder auf dem Korrespondenzweg ist ausgeschossen (Ziff. 4.7). Wichtig ist, dass die Beurteilung der Situation nicht durch eine einzige Person erfolgt, sondern durch eine zweite von der ersten unabhängigen Beurteilung überprüft wird. Diese Zweitmeinung soll von einer dafür kompetenten Person stammen (Ziff. 4.8). Ob dem Beschwerdeführer im konkreten Fall eine Verletzung dieser Empfehlung als Sorgfaltspflichtverletzung entgegengehalten werden kann, ist anhand der konkreten Umstände des Falles im Folgenden zu prüfen. Für eine davon losgelöste abstrakte Überprüfung der entsprechenden Empfehlung besteht indessen kein Anlass.

6.  

6.1 Dem Beschwerdeführer wird im Wesentlichen vorgeworfen, der Patientin NaP rezeptiert zu haben, ohne die für ihren Sterbewunsch massgebende Frage ihrer Urteilsfähigkeit bzw. einer diese beeinflussenden psychischen Erkrankung genügend geprüft zu haben. Insbesondere verzichtete er auf den Beizug der vollständigen Krankenakte. Darin wären neben weiteren ärztlichen Berichten des Stadtspitals E und der Krankenstation F auch Berichte anderer Institutionen und deren Einschätzung der psychischen Gesundheit der Patientin zu finden gewesen. Die Psychiatrische Poliklinik des G-Spitals etwa beschrieb am 4. Januar 2004 eine depressive Entwicklung mit massiver Selbstgefährdung im Zuge der neu nicht einschätzbaren Suizidalität. Die Psychiatrische Universitätsklinik berichtete, die Patientin sei vom 4. Januar bis 24. Februar 2004 zum vierten Mal in der Klinik hospitalisiert gewesen und erhob den psychologischen Befund, dass eine Borderline-Persönlichkeitsstörung denkbar und eine Posttraumatische Belastungsstörung auch nicht auszuschliessen sei. In weiteren Berichten der Krankenstation F wurde bereits vor 2009 auf latente Suizidalität hingewiesen.

6.2 Unabhängig davon, ob der Beschwerdeführer mit seinem Vorgehen die Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit missachtet hat, erweisen sich seine Abklärungen vor Rezeptierung des Sterbemittel NaP an seine Patientin D in der Tat als ungenügend. Nachdem dem Beschwerdeführer die psychiatrischen Diagnosen der Patientin aus den vorliegenden Krankenakten bekannt waren, kamen ihm auch Zweifel an deren psychischen Gesundheit und demnach an deren Urteilsfähigkeit. Dass er diese Zweifel jedoch allein anhand zweier Gespräche mit der Patientin auszuräumen versuchte, seine Beurteilung ohne eigene Abklärungen auf deren Angaben abstützte und dabei insbesondere auch auf den Beizug der Krankenakte verzichtete, erweist sich als klar mangelhaft. Entsprechend oberflächlich erscheinen denn auch die vom Beschwerdeführer bei der Kantonspolizei gemachten Aussagen zur psychischen Gesundheit der Patientin. So stützte er sein Negieren einer Persönlichkeitsstörung offenbar hauptsächlich auf seine langjährigen Erfahrungen mit Drogenabhängigen und bezog sie nicht auf eine Untersuchung der Patientin selber. Auch erklärte er die Depression allein und ohne vertiefte Abklärung mit der Prognose der somatischen Erkrankungen und damit kurzerhand als für die Urteilsfähigkeit nicht relevant (a.a.O. Frage 10 und 19). Die Frage, wann der Suizidwunsch bei der Patientin aufgetaucht war, beantwortete er dabei widersprüchlich (a.a.O. Frage 17).

6.3 Der Umstand, dass bei der Patientin neben psychischen Problemen auch schwere somatische Leiden bestanden und dass ihr bei Verzicht auf eine weitere Amputation allenfalls sogar eine tödliche Sepsis gedroht hätte, kann grundsätzlich das Mass der Sorgfalt, das bei der Abklärung zweifelhafter Urteilsfähigkeit zu verlangen ist, nicht verringern. Der Beschwerdeführer ging jedoch offenbar vom Gegenteil aus, wenn er etwa geltend macht, wer die Patientin gesehen habe, hätte bestimmt kein Fachgutachten von ca. 20 Seiten verlangt (a.a.O. Fragen 23 bis 25).

Ebenso wenig kann der Zeitdruck die diesbezüglichen Anforderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht mindern. Denn es geht bei der ärztlichen Suizidbeihilfe nicht primär darum, einem drohenden Tod zwingend zuvorzukommen, sondern dem Leiden eines Patienten mittels ärztlicher Hilfe ein Ende zu setzen. Dies setzt aber zwingend die gültige Einwilligung des Patienten voraus.

6.4 Ob die sachgerechte Untersuchung und Beurteilung der Patientin vorliegend mit einem eigentlichen vertieften psychiatrischen Fachgutachten hätte dokumentiert werden müssen, wie dies das Bundesgericht gestützt auf einen für den Verein H verfassten Expertenbericht verlangt (BGE 133 I 58 E. 6.3.5.2), kann damit offenbleiben. Auch muss hier nicht beurteilt werden, ob der Beschwerdeführer nach Beizug der vollständigen Krankenakte und sachgerechter eigener Untersuchung und Beurteilung der Patientin eine eigentliche Zweitmeinung eines anderen Psychiaters hätte einholen müssen. Im Gegensatz zu dem in E. 4.3 beschriebenen Fall VB.2009.00559 handelte der Beschwerdeführer immerhin als Facharzt und hatte demnach grundsätzlich auch die Kompetenz zur Beurteilung, ob der Sterbewunsch der Patientin Ausdruck ihres psychischen Leidens oder Resultat einer vernunftgemässen Entscheidung war.

Es spielt vorliegend auch keine Rolle, dass die Ärzte der Krankenstation F bezüglich der Urteilsfähigkeit der Patientin zu einem anderen Ergebnis gelangt sind als der Beschwerdeführer. Diesem wird letztlich nicht die Suizidbeihilfe bei einer Urteilsunfähigen vorgeworfen, sondern nur, die notwendigen Abklärungen betreffend Urteilsfähigkeit unterlassen zu haben. Aus dem gleichen Grund ist auch der Umstand, dass die Staatsanwaltschaft Zürich das gegen den Beschwerdeführer angehobene Strafverfahren betreffend vorsätzliche Tötung am 14. Januar 2013 eingestellt hat, nicht relevant. Dabei war die Staatsanwaltschaft nämlich nur zur Feststellung gelangt, es habe nicht rechtsgenügend nachgewiesen werden können, dass die Patientin D bei ihrem Suizid am 16. Februar 2010 nicht urteilsfähig gewesen sei oder dass der Beschwerdeführer ihr ein wissentlich falsches Zeugnis ausgestellt hätte.

6.5 Unter den gegebenen Umständen wurde dem Beschwerdeführer daher zu Recht vorgeworfen, bei der Verschreibung des Sterbemittels NaP an die Patientin D die anerkannten Regeln der Medizinischen Wissenschaften missachtet zu haben. Dass sich die Vorinstanzen bei dieser Qualifikation nicht näher mit der Kritik des Beschwerdeführers an den Richtlinien der SAMW und den Empfehlungen der NEK auseinandergesetzt haben, kann ihnen mangels Relevanz dieser Empfehlungen für den vorliegenden Fall nicht als Verletzung des rechtlichen Gehörs vorgeworfen werden.

7.  

7.1 Bei Verletzung der Berufspflichten kann die Aufsichtsbehörde Disziplinarmassnahmen unterschiedlicher Tragweite anordnen, angefangen von der Verwarnung bis hin zum definitiven Berufsausübungsverbot für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums (Art. 43 Abs. 1 lit. a bis e MedBG). Die gewählte Sanktion muss verhältnismässig sein, das heisst sie muss zur Verwirklichung des angestrebten Ziels geeignet und notwendig sein, und die Einschränkung des Betroffenen muss in einem vernünftigen Verhältnis zur Sorgfaltspflichtverletzung stehen.

7.2 Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, der Kantonsarzt habe ihn wider Treu und Glauben und willkürlich sanktioniert, nachdem er vorerst nur einen Verweis vorgesehen und erst angesichts seiner Haltung gegenüber den SAMW-Richtlinien und den NEK-Empfehlungen ein teilweises Berufsausübungsverbot verhängt habe.

Mit Brief vom 8. Februar 2012 wurde dem Beschwerdeführer mitgeteilt, dass er nach Einschätzung des Kantonsarztes die ärztliche Sorgfaltspflicht verletzt habe, dass der Verstoss aber nicht allzu schwer wiege, weshalb ein Verweis angemessen wäre. Problematisch sei jedoch die Aussage des Beschwerdeführers, wonach er sich nicht an die Berufsregeln für die NaP-Rezeptierung gebunden fühle. Der Brief verwies insbesondere auf die Sorgfaltspflichten, wie sie der Dienst in einem Schreiben an die Ärzteschaft des Kantons Zürich im Juli 2009 betreffend Einhaltung der Richtlinien der SAMW und der NEK dargelegt hatte. Dem Beschwerdeführer wurde sodann eine Frist zur Stellungnahme eröffnet und die Verhängung eines teilweisen Berufsverbotes angekündigt, falls er die geltenden Sorgfaltspflichten in Zukunft nicht beachten wolle. In seiner Eingabe vom 15. Mai 2012 bekräftigte der Beschwerdeführer seine bereits zuvor bekundete Haltung, sich nicht an völkerrechts- und verfassungswidrige Empfehlungen zur NaP-Rezeptierung gebunden zu fühlen, versicherte aber, dass er diese Empfehlungen bis zu einem rechtskräftigen Urteil über die Frage einhalten wolle. Der Kantonsarzt bezeichnete die Haltung des Beschwerdeführers ausdrücklich als relevant für das ausgesprochene teilweise Berufsverbot.

Eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben lässt sich aus diesem Prozessverlauf von vornherein nicht ableiten. Das Schreiben vom 8. Februar 2012 enthält weder eine verbindliche Zusage über den Inhalt einer künftigen Verfügung, noch legt der Beschwerdeführer dar, dass er im Vertrauen darauf irgendwelche relevanten Dispositionen getätigt hätte. Das Schreiben kündigt vielmehr korrekt an, welche Konsequenzen ein Beharren des Beschwerdeführers auf seiner Haltung haben könnte. Dies ist insofern nicht zu beanstanden, als vorerst der Verdacht im Raum stand, der Beschwerdeführer wolle sein ärztliches Handeln bis zu einem rechtskräftigen Urteil zu dieser Frage nicht nach den Empfehlungen der SAMW, der NEK und damit auch denjenigen des Kantonsarztes vom Juli 2009 richten. Damit hätte der Beschwerdeführer bewusst in Kauf genommen, für den Fall einer späteren rechtskräftigen Abweisung seiner Feststellungsbegehren zumindest in der Zeit der Ungewissheit, welche bis zu einem verbindlichen Urteil des EGMR mehrere Jahren dauern kann, weitere relevante Sorgfaltspflichtverletzungen bei der Rezeptierung von NaP zu begehen.

Nachdem der Beschwerdeführer diesen Verdacht aber mit seinem Schreiben vom 15. Mai 2012 zerstreuen konnte, durfte ihm diese Haltung grundsätzlich nicht mehr zum Vorwurf gemacht werden. Indessen erweist sich die Sanktion trotz dieser fehlerhaften Einschätzung des Kantonsarztes jedenfalls im Ergebnis aus den nachfolgenden Gründen als verhältnismässig. Die Rekursinstanz bejahte die Verhältnismässigkeit der ausgesprochenen Sanktion denn auch, ohne die Haltung des Beschwerdeführers zu den Richtlinien und Empfehlungen der SAMW und NEK in ihre Beurteilung mit einzubeziehen.

7.3 Das ausgesprochene Verbot der Rezeptierung von NaP ist grundsätzlich geeignet, künftige Sorgfaltswidrigkeiten des Beschwerdeführers im Bereich ärztlicher Beihilfe zum Suizid zu verhindern.

7.4 Angesichts der Vorgeschichte des Beschwerdeführers erweist sich ein teilweises Berufsausübungsverbot auch als notwendig. Dabei ist insbesondere zu beachten, dass die bereits früher ausgesprochene Berufsbeschränkung durchaus einschlägig ist für den vorliegenden Fall. Zum einen geht es auch im vorliegenden Fall um eine substanzabhängige Patientin, deren Behandlung dem Beschwerdeführer mit Disp.-Ziff. III der Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 25. Januar 2007 bereits generell untersagt gewesen wäre. Zum anderen basierte die damalige Sorgfaltswidrigkeit ähnlich wie vorliegend auf der mangelhaften Abgrenzung des Beschwerdeführers gegenüber medizinisch nicht angebrachten Wünschen der Patienten (VB.2007.00104 E. 5). Es ist zwar nicht zu verkennen, dass der Beschwerdeführer bei seinem Vorgehen unter einem gewissen psychischen und zeitlichen Druck gestanden haben mag und er der Patientin mit seiner Handlungsweise eine weitere Amputation und damit weiteres Leiden ersparen wollte. Mit der gewählten Sanktion können aber gerade ähnliche Drucksituationen für den Beschwerdeführer künftig vermieden werden.

Unter diesen Umständen erweist sich auch eine Beschränkung des Verbots auf die Suizidbeihilfe an psychisch kranke Patienten, wie sie das Verwaltungsgericht in seinem Entscheid VB.2009.00559 im Rahmen einer Ermessensüberprüfung vorgenommen hat (vgl. E. 2 vorstehend), als nicht angebracht. Zudem verletzte der Beschwerdeführer seine Sorgfaltspflicht gerade bei der Abklärung der psychischen Erkrankung bzw. der Urteilsfähigkeit einer Patientin, so dass mit dieser Unterscheidung hier nichts gewonnen wäre.

7.5 Das Verbot der NaP-Rezeptierung trifft den bald 67-jährigen Beschwerdeführer, der jährlich nur rund fünf solche Rezeptierungen vornahm, nicht schwer. Es steht daher in einem vernünftigen Verhältnis zur festgestellten Sorgfaltswidrigkeit, selbst wenn diese entsprechend der ersten Einschätzung des Kantonsarztes noch als nicht allzu schwer zu qualifizieren wäre. Wie sich das Verbot auf die Sterbehilfeorganisationen und deren Suizidbeihilfe bei psychisch Kranken auswirkt, ist dabei unerheblich.

Demnach erweist sich das angefochtene Verbot der Rezeptierung von NaP als rechtens.

8.  

Bei diesem Ausgang des Beschwerdeverfahrens wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG). Eine Parteientschädigung steht ihm demnach nicht zu (§ 17 Abs. 2 VRG).

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr. 5'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.    140.--     Zustellkosten,
Fr. 5'140.--     Total der Kosten.

3.    Die Gerichtskosten werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

4.    Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

5.    Gegen dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen.

6.    Mitteilung an:…