Verwaltungsgericht des Kantons Zürich 3. Abteilung

 

VB.2016.00558

 

 

 

Urteil

 

 

 

der 3. Kammer

 

 

 

vom 2. März 2017

 

 

 

Mitwirkend: Abteilungspräsident Rudolf Bodmer (Vorsitz), Verwaltungsrichterin Tamara Nüssle, Ersatzrichterin Beryl Niedermann, Gerichtsschreiberin Rahel Zehnder.

 

 

 

In Sachen

 

 

Gemeinde C,
vertreten durch den Gemeinderat,

vertreten durch RA D,

Beschwerdeführer,

 

 

gegen

 

 

Stiftung A, vertreten durch RA B,

Beschwerdegegnerin,

 

 

betreffend Entschädigung Kinderspitex-Leistungen,

hat sich ergeben:

I.  

J, geboren 2005, leidet seit Geburt an einem schweren Herzfehler. Sie wurde seit Januar 2006 zunächst von der Kinderspitex X und ab Januar 2007 von der Kinderspitex E, einem Unternehmen im Dienst der Stiftung A in F zuhause betreut. 

Der Bezirksrat G verpflichtete die Gemeinde C mit Beschluss vom 10. Juni 2009, J und der Kinderspitex E die effektiv geleisteten Pflegestunden, jedoch maximal im von der IV verfügten Umfang, zu einem Stundenansatz von Fr. 37.80 zu vergüten, zuzüglich 5 % Zins ab 12. Oktober 2007 bzw. ab Fälligkeit der Teilforderungen. Dieser Entscheid wurde vom Verwaltungsgericht (VB.2009.00444 vom 3. Dezember 2009) und vom Bundesgericht (2C_128/2010 vom 7. Dezember 2010) bestätigt.

In der Folge schlossen die Gemeinde C und die Kinderspitex E im Dienst der Stiftung A am 1. März 2012 eine Leistungsvereinbarung ab mit dem Zweck, die Beziehungen zwischen der Gemeinde C und der Kinderspitex E zu regeln.

Am 20. Mai 2014 liess die Kinderspitex E beim Gemeinderat C ein "Gesuch um Gemeindebeiträge" in der Höhe von Fr. 394'215.10 inkl. Zinsen für den Zeitraum von Oktober 2007 bis 31. Dezember 2013 stellen.

Der Gemeinderat C sprach der Kinderspitex E mit Beschluss vom 17. November 2014 einen Gemeindebeitrag von Fr. 35'815.50 zuzüglich 5 % Verzugszins ab dem 15. September 2013 zu. Im Übrigen wies er das Gesuch vom 20. Mai 2014 ab.

II.  

Den hiergegen erhobenen Rekurs hiess der Bezirksrat G teilweise gut und verpflichtete den Gemeinderat C, der Kinderspitex E Gemeindebeiträge von Fr. 205'582.74 zuzüglich Verzugszins von 5 % ab 1. Juni 2014 zu bezahlen.

III.  

Mit Beschwerde vom 14. September 2016 gelangte die Gemeinde C an das Verwaltungsgericht mit dem Antrag, der angefochtene Beschluss sei aufzuheben und es sei sein Beschluss vom 17. November 2014 zu bestätigen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Stiftung A. Am 19. September 2016 reichte die Gemeinde C eine Ergänzung ihrer Beschwerde ein. Die Stiftung A beantragte mit Beschwerdeantwort vom 24. Oktober 2016 die vollumfängliche Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Gemeinde C. Der Bezirksrat G teilte am 26. Oktober 2016 seinen Verzicht auf Beschwerdeantwort mit. Am 2. November 2016 bzw. am 18. November 2016 liessen sich die Parteien je noch einmal vernehmen. Mit Eingabe vom 28. Februar 2017 reichte die Gemeinde C unaufgefordert eine weitere Stellungnahme inklusive Beilage ein.

Die Kammer erwägt:

1.  

Das Verwaltungsgericht ist gestützt auf § 41 in Verbindung mit § 19 Abs. 1 lit. a des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 (VRG) für die Behandlung der vorliegenden Beschwerde zuständig.

Mit der Beschwerde können Rechtsverletzungen und die unrichtige oder ungenügende Feststellung des Sachverhalts gerügt werden, nicht aber die Unangemessenheit des angefochtenen Entscheids (§ 50 Abs. 1 in Verbindung mit § 20 Abs. 1 lit. a und b VRG).

2.  

2.1 Gemäss § 5 Abs. 1 des Pflegegesetzes vom 27. September 2010 (PfG) sorgen die Gemeinden für eine bedarfs- und fachgerechte stationäre und ambulante Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner. Sie betreiben zu diesem Zweck eigene Einrichtungen oder beauftragen von Dritten betriebene Pflegeheime und Spitex-Institutionen oder selbständig tätige Pflegefachpersonen. Die Kosten der Pflegeleistungen gehen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (§ 9 Abs. 1 PfG). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen ambulanter Leistungserbringer zur Hälfte des höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (§ 9 Abs. 2 PfG). Die restlichen Kosten sind bei Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (§ 9 Abs. 4 PfG).

2.2 Die Parteien schlossen am 1. März 2012 eine Vereinbarung "in Ausführung des Urteils des Bundesgerichtes vom 7.12.2010 betr. spitalexterne Versorgung von J, geb. … 2005" mit Gültigkeit rückwirkend ab 1. Januar 2011. Zweck der Leistungsvereinbarung ist die Regelung der Beziehungen zwischen der Auftraggeberin und der Kinderspitex E. Sie ist gültig für die Zeit, in der J in der Gemeinde C gemeldet ist (Ziff. 1.1 der Vereinbarung). Gemäss Ziff. 5.1.3 der Vereinbarung stellt die Kinderspitex E für die Pflege und Betreuung der Kinder entsprechend fachlich und sozial kompetente Mitarbeitende ein. Sie kann auch Drittstellen mit der Ausführung ihres Leistungsauftrags beauftragen. Der Beitrag an die Kinderspitex E beträgt gemäss Ziff. 7.6 der Vereinbarung Fr. 32.-, ab 1. Januar 2012 Fr. 37.80 pro geleistete Pflegestunde und wird von der Kinderspitex E anhand der Anzahl mit der IV/KK verrechneter und ausgewiesener Stunden der Gemeinde C in Rechnung gestellt. Die von der Kinderspitex E beauftragten Drittstellen können den Beitrag anhand der Anzahl der von der jeweiligen Drittstelle mit der IV/KK verrechneten und ausgewiesenen Stunden im eigenen Namen direkt der Gemeinde C in Rechnung stellen.

Seit Oktober 2007 wird die Pflege von J sowohl von der Kinderspitex E als auch von der Pflegefachperson H ausgeführt. Am 8. März 2013 hatte der damalige Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin zuhanden der Beschwerdeführerin eine Forderung zur Ausrichtung von Gemeindebeiträgen eingereicht, wobei für die Jahre 2007 bis 2012 für die Kinderspitex E ein Betrag von Fr. 35'815.50 für 947,5 geleistete Stunden (zuzüglich Zins) und für H ein Betrag von Fr. 247'398.80 für insgesamt 6'135 geleistete Stunden (zuzüglich Zins) gefordert wurden. Die Beschwerdeführerin war auf die Forderung mit Beschluss vom 2. Dezember 2013 nicht eingetreten, da die erforderlichen Unterlagen nicht vorgelegen hätten. Im vorliegend angefochtenen Beschluss vom 17. November 2014 erwog die Beschwerdeführerin, die Beschwerdegegnerin sei nicht berechtigt, für die von H erbrachten Pflegeleistungen einen Stundenansatz von Fr. 32.- bzw. Fr. 37.80 pro Stunde zu fordern. Die in der Vereinbarung festgelegte Delegationsmöglichkeit beziehe sich nicht auf die Beauftragung einer Pflegefachperson.

2.3 Die Vorinstanz erwog, die Beauftragung von H für die von ihr erbrachten Spitex-Leistungen sei durch die Beschwerdegegnerin gestützt auf die mit der Beschwerdeführerin bestehende Leistungsvereinbarung erfolgt. Der Entschädigungsanspruch von H richte sich damit grundsätzlich gegen die Beschwerdegegnerin. Die Beschwerdegegnerin sei gestützt auf die Leistungsvereinbarung befugt, mit der Beschwerdeführerin auch die von H erbrachten Leistungen abzurechnen und die entsprechenden Gemeindebeiträge zu beziehen. Die Höhe der Beiträge richte sich – unabhängig davon, ob die Leistungen von der Beschwerdegegnerin selber oder von H geleistet worden seien – nach den in Ziff. 7.6 der Leistungsvereinbarung vorgegebenen Tarifen.

Aus der Kostengutsprache der IV-Stelle könne nicht abgeleitet werden, dass die IV-Stelle H mit Spitex-Leistungen beauftragt habe. Mit der sozialversicherungsrechtlichen Kostengutsprache werde nämlich lediglich zugesichert, dass die Kosten einer (schon bestimmten) Leistungserbringerin vom betreffenden Sozialversicherungsträger übernommen würden. Die Beauftragung von H sei durch die Beschwerdegegnerin erfolgt, und zwar gestützt auf die zwischen ihr und der Beschwerdeführerin bestehende Leistungsvereinbarung.

Die Beschwerdeführerin macht geltend, Ausgangspunkt der vorliegend interessierenden Pflegeleistungen seien die jeweiligen Kostengutsprachen der beteiligten Sozialversicherungen. H sei bezogen auf eine Reihe von Pflegeleistungen direkt als Durchführungsstelle bezeichnet worden. Drittbeauftragungen seien im Sozialversicherungsrecht ausgeschlossen, denn in diesem Bereich könnten nur zur Leistungserbringung zugelassene Personen und Stellen Leistungen erbringen. Die Sozialversicherung entscheide nach eigenen Regeln und gestützt auf eigene materielle Voraussetzungen über die Frage, wer für die Leistungserbringung zuständig sei. Davon habe auch die Klärung der Frage auszugehen, in welcher Höhe die zürcherische Gemeinde Beiträge an die Pflegeleistungen zu gewähren habe. Selbst wenn die Weitergabe des Auftrags zulässig gewesen wäre, könne der im Voraus festgesetzte Ansatz des Gemeindebeitrags nur gelten, wenn die Beschwerdegegnerin selber tätig geworden sei.

Die Beschwerdegegnerin führt hierzu aus, mit der Kostengutsprache der Sozialversicherungen werde lediglich zugesichert, dass die Kosten der bereits bestimmten Leistungserbringerin übernommen würden. Mit der ihr zugesicherten Delegationskompetenz habe die Beschwerdegegnerin H somit ohne Weiteres mit der Leistungserbringung beauftragen dürfen.

3.  

3.1 Die Leistungsvereinbarung regelt die Ausführung einer öffentlichen Aufgabe zwischen der Gemeinde und der Spitex-Organisation und stellt damit einen verwaltungsrechtlichen Vertrag dar (Ulrich Häfelin/Georg Müller/Felix Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. A., Zürich/St. Gallen 2016, N. 1286 ff.). Der Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrags ist zulässig, soweit das Gesetz dafür Raum lässt; sodann darf sein Inhalt nicht rechtswidrig sein. Der Vertragsinhalt kann durch Vereinbarung festgelegt werden, soweit der Verwaltung ein Ermessenspielraum zukommt, sowie zur Regelung von Ungewissheiten über den Sachverhalt; er darf aber nicht zwingenden Rechtsnormen widersprechen (BGr, 10. Mai 2006, U 378/05, E. 4.3 mit weiteren Hinweisen)

Für die Auslegung eines verwaltungsrechtlichen Vertrags ist analog zur Auslegung privatrechtlicher Verträge in erster Linie auf den übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien abzustellen (subjektive Vertragsauslegung). Ist ein übereinstimmender Parteiwille nicht feststellbar, ist der Vertrag nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen (objektivierte Vertragsauslegung). Nach diesem Grundsatz ist einer Willensäusserung derjenige Sinn zu geben, den ihr der Empfänger aufgrund der Umstände, die ihm im Zeitpunkt des Empfangs bekannt waren oder hätten bekannt sein müssen, in guten Treuen beilegen durfte oder musste (BGr, 3. Juni 2016, 2C_658/2015, E. 3; Häfelin/Müller/Uhlmann, N. 1343). Die subjektive Auslegung hat gegenüber der objektivierten Auslegung Vorrang (BGE 137 III 145 E. 3.2.1). Nur wenn eine tatsächliche Willensübereinstimmung unbewiesen bleibt, ist der Vertrag nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen.

Die objektive Vertragsauslegung ergibt sich nicht allein aus dem Wortlaut, sondern kann sich auch aus anderen Elementen ergeben wie aus dem verfolgten Ziel, der Interessenlage der Parteien oder aus den Gesamtumständen; von einem klaren Vertragswortlaut ist jedoch nur abzuweichen, wenn sich ernsthafte Anhaltspunkte dafür ergeben, dass dieser nicht dem Willen der Parteien entspricht (BGE 137 III 44 E. 4.2.4; BGE 136 III 186 E. 3.2.1; BGE 135 III 295 E. 5.2; BGE 133 III 406 E. 2.2; BGE 131 III 606 E. 4.2).

Bei der Auslegung öffentlich-rechtlicher Verträge gilt darüber hinaus die Vermutung, dass die Verwaltung im Zweifelsfall nichts anordnet oder vereinbart, was mit den von ihr zu wahrenden öffentlichen Interessen und der einschlägigen Gesetzgebung im Widerspruch steht. Allerdings ist nicht grundsätzlich in jedem Fall der dem öffentlichen Interesse besser dienenden Auslegung der Vorzug zu geben (BGr, 3. Juni 2016, 2C_658/2015, E. 3.1).

3.2 Die Beschwerdeführerin führte in ihrem Beschluss vom 17. November 2014 aus, H sei nicht zu den "Drittpersonen" gemäss Vereinbarung vom 1. März 2012 zu zählen. Die übereinstimmende Willensäusserung der Vertragsparteien habe sich einzig darauf bezogen, den Stundenansatz für eine Spitex-Organisation zu bestimmen und nicht darauf, auch einer selbständig erwerbenden Pflegefachperson denselben Ansatz gewähren zu wollen. Sodann sei in der Vereinbarung nicht festgelegt worden, wie hoch der direkt mit der Gemeinde verrechenbare Beitrag sei. In der Beschwerde machte sie zudem geltend, für die von H erbrachten Leistungen habe die Beschwerdegegnerin selber keinen Leistungsauftrag erhalten und habe somit auch nicht die Möglichkeit gehabt, eine Drittstelle zu beauftragen. Die Geltendmachung des höheren Ansatzes für Spitex-Organisationen sei nur zulässig, wenn diejenige Person, welche die Pflege erbracht habe, als Angestellte der Spitex-Organisation gehandelt habe. Selbst wenn davon ausgegangen würde, die Beschwerdegegnerin habe zulässigerweise eine Drittstelle beauftragt, werde in der Vereinbarung nicht festgehalten, dass von beauftragten Drittstellen derselbe Betrag geltend gemacht werden könne, welcher auch für Spitex-Organisationen gelte.

Die Beschwerdegegnerin führte aus, die Beschwerdeführerin habe die Verhältnisse der Beschwerdegegnerin bei Vertragsabschluss sehr genau gekannt. Die Beschwerdegegnerin sei verantwortlich für die Pflegeleistung; da sie aber dafür nicht die entsprechende Struktur habe, sei mit der Vereinbarung festgesetzt worden, dass auch Drittstellen mit der Pflege beauftragt werden könnten.

3.3 Die Vereinbarung vom 1. März 2012 wurde "in Ausführung des Urteils des Bundesgerichtes vom 7.12.2010" abgeschlossen. Im genannten Verfahren hatte der Bezirksrat G die Beschwerdeführerin verpflichtet, der Beschwerdegegnerin die effektiv geleisteten Pflegestunden, jedoch maximal im von der IV verfügten Umfang, zu einem Stundenansatz von Fr. 37.80 zu vergüten, was vom Bundesgericht bestätigt wurde. Zudem wies der Bezirksrat die Beschwerdeführerin an, die Kinderspitex E auch in Zukunft mit der Pflege von J im von der IV verfügten Umfang zu beauftragen. Die Vereinbarung erfasst nunmehr im selben Umfang auch die zulasten der Krankenversicherung erbrachten Leistungen.

Nach dem Wortlaut von Ziff. 5.1.3 der Vereinbarung kann die Kinderspitex E auch Drittstellen mit der Ausführung ihres Leistungsauftrags beauftragen. Nach allgemeinem Verständnis im Zürcherischen Gesundheitsrecht kann die ambulante Pflege von Spitex-Institutionen oder von selbständig tätigen Pflegefachpersonen ausgeführt werden (vgl. etwa § 5 Abs. 1 PfG). Die Beschwerdeführerin legt nicht substanziiert dar, auf welche Grundlage sie sich stützt, wenn sie davon ausgeht, dass der Begriff "Drittstelle" lediglich andere Spitex-Organisationen einschliesse. Da nach dem kantonalen Pflegegesetz sowohl Spitex-Institutionen als auch Pflegefachpersonen zur ambulanten Pflege zugelassen sind, durfte eine Vertragspartei in guten Treuen davon ausgehen, dass der Begriff "Drittstelle" ohne weitere Differenzierung grundsätzlich beide Möglichkeiten beinhaltet.

Die auch bei Abschluss der Vereinbarung anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat mit der Vereinbarung unzweideutig den Standpunkt eingenommen, dass eine Drittbeauftragung auch aus ihrer Sicht möglich sei. Wenn sie nun geltend macht, die Weitergabe des Leistungsauftrags an eine Drittstelle sei grundsätzlich ausgeschlossen, da das Sozialversicherungsrecht die Weitergabe eines Leistungsauftrags bzw. den Austausch von Lei­s­tungserbringern ausschliesse, verhält sie sich widersprüchlich und verstösst gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (Häfelin/Müller/Uhlmann, N. 712 f.). Zudem begründet die Beschwerdeführerin in keiner Weise, weshalb sie sich zum Abschluss einer Vereinbarung mit besagtem Wortlaut bereit erklärt hat, wenn sie die Ansicht vertritt, eine Drittbeauftragung irgendwelcher Art sei von vornherein rechtlich nicht zulässig.

Der klare Wortlaut der Vereinbarung erlaubt somit die Durchführung des Pflegeauftrags sowohl durch Mitarbeitende der Kinderspitex E als auch durch von dieser beauftragten Drittstellen, wobei zu letzteren auch selbständig tätige Pflegefachpersonen zu zählen sind.

Ziff. 7.6 der Vereinbarung setzt sodann "den Beitrag" an die Kinderspitex E auf Fr. 32.-; ab 1. Januar 2012 auf Fr. 37.80 pro geleistete Pflegestunde fest und statuiert in Satz 2, dass die von der Kinderspitex E beauftragten Drittstellen "den Beitrag" im eigenen Namen direkt der Gemeinde C in Rechnung stellen können. Nach dem Wortlaut des Vertrags handelt es sich um einen einzigen vereinbarten Beitrag, welcher sowohl von der Kinderspitex E als auch von den beauftragten Drittstellen in Rechnung gestellt werden kann. Der Beitrag wird somit zunächst der Höhe nach festgesetzt und in einem zweiten Schritt werden die Modalitäten der Rechnungsstellung geregelt. Der zweite Satz der Bestimmung betrifft nicht mehr die Höhe des Beitrags, sondern nur noch die Rechnungsstellung durch beauftragte Drittstellen. 

Im Übrigen wäre es angesichts des bereits vor Abschluss der Vereinbarung mehrere Jahre dauernden Rechtsstreits zwischen den Parteien, bei welchem unter anderem auch die Höhe des Beitrags höchstrichterlich geklärt werden musste, nicht nachvollziehbar, dass die rechtskundig vertretenen Parteien ein derart umstrittenes Thema wie die Höhe des Beitrags für beauftragte Drittstellen offengelassen hätten. Die Vereinbarung hatte dem Auftrag des Bundesgerichts gemäss unter anderem gerade den Zweck, die Höhe des Gemeindebeitrags verbindlich festzulegen. Es kann davon ausgegangen werden, dass üblicherweise eine Vertragspartei unter diesen Umständen auf einer ausdrücklichen Regelung bestanden hätte, wenn sie einer Drittstelle einen geringeren Betrag hätte ausrichten wollen.

Die Beschwerdeführerin schliesst sodann aus dem Umstand, dass H die Vergütung der Pflegeleistungen mit Eingabe vom 8. März 2013 selber geltend gemacht habe, diese sei selber davon ausgegangen, dass ihr die entsprechenden Pflegeansätze für selbständig tätige Pflegefachpersonen zu vergüten seien. Gemäss Ziff. 7.6 der Vereinbarung können beauftragte Drittstellen den ihnen gemäss dieser Bestimmung zustehenden Beitrag direkt bei der Gemeinde in Rechnung stellen. Das Vorgehen der direkten Rechnungsstellung entspricht somit dem Wortlaut der Vereinbarung und präjudiziert in keiner Weise die Höhe des zu leistenden Beitrags. Im Übrigen wurde bereits mit der Eingabe vom 8. März 2013 der Beitrag für H vom Rechtsvertreter der Beschwerdegegnerin geltend gemacht, was dafür spricht, dass die Beschwerdegegnerin und H von einer gemeinsamen Geltendmachung der Beiträge im Rahmen ihres Auftragsverhältnisses ausgingen.

4.  

4.1 Es ist somit noch zu prüfen, ob der Vereinbarung zwingende Rechtsnormen entgegenstehen.

Der Beschwerdeführerin kann insofern gefolgt werden, als Gemeindebeiträge nur geschuldet sind, sofern Leistungen zulasten der Sozialversicherungen erbracht wurden, was grundsätzlich voraussetzt, dass die Sozialversicherungen Kostengutsprache leisten. Dabei ist die Frage, welche Personen und Einrichtungen Leistungen zulasten der Sozialversicherung erbringen können, eine Frage des Sozialversicherungsrechts und liegt nicht in der Disposition von Leistungserbringern und Gemeinde. Diese Frage stellt sich jedoch vorliegend nicht, zumal die Sozialversicherungen sowohl zugunsten der Kinderspitex E als auch zugunsten von H Kostengutsprache geleistet haben. Die sozialversicherungsrechtliche Austauschbefugnis bezieht sich sodann auf das Verhältnis zwischen Versicherer und Versichertem, welches vorliegend nicht zu beurteilen bzw. ebenfalls dadurch geklärt ist, dass die Sozialversicherungen für beide Leistungserbringer Kostengutsprache geleistet haben und damit die Leistungserbringung durch mehrere Stellen gutgeheissen haben.

Hingegen unterliegt die Frage, auf welche Art und in welcher Höhe die von der Sozialversicherung zugelassenen Leistungserbringer Gemeindebeiträge erhalten, nicht dem Sozialversicherungsrecht, sondern dem kantonalen Gesundheitsrecht. Ferner ist für die Höhe der Gemeindebeiträge nicht massgebend, zu welchen Tarifen die Leistungserbringer mit den Sozialversicherungen abrechnen. Diesbezüglich verweist Ziff. 7.3 der Vereinbarung zu Recht auf die gültigen Tarifverträge.

4.2 Gemäss Art. 25a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) leistet die obligatorische Krankenversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5 KVG). Das Bundesrecht lässt den Kantonen einen weiten Ermessensspielraum bei der Regelung der Restfinanzierung bezüglich Zuständigkeit, Finanzierungslösungen und Höchstgrenzen (BGE 142 V 94 E. 3.2).

Gemäss § 9 Abs. 1 PfG gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer. Soweit die restlichen Kosten nicht den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden werden bzw. überbunden werden können, sind sie bei Leistungen gemäss § 5 Abs. 1 PfG von der Gemeinde zu tragen. Die Leistungspflicht der Gemeinden setzt nach der Gesetzgebung voraus, dass der Leistungserbringer oder die Leistungserbringerin zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist, dass die Leistungbezüger und -bezügerinnen zivilrechtlichen Wohnsitz in der Gemeinde haben, dass eine ärztliche Anordnung vorliegt und dass es sich bei den erbrachten Leistungen um Pflegeleistungen im Sinn der Sozialversicherungsgesetzgebung des Bundes handelt. Diese Voraussetzungen sind für die von H erbrachten Pflegeleistungen alle erfüllt.

Wählt ein Leistungsbezüger einen nicht von der Gemeinde betriebenen oder beauftragten ambulanten Leistungserbringer, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welche höchstens dem festgelegten Normdefizit entsprechen (§ 15 Abs. 2 und 3 PfG; vgl. auch ABl 2010, 952). Gemäss § 5 Abs. 1 PfG sind für von der Gemeinde betriebene oder beauftragte Stellen hingegen die "Restkosten" zu übernehmen, wobei der Regelung auch der Höhe dieses Kostenanteils durch Vereinbarung nichts entgegensteht (vgl. VGr, 3. Dezember 2009, VB.2009.00444, E. 2.1).

Vorliegend wurde die Kinderspitex E mit der Pflege der Patientin beauftragt und hat diesen Auftrag vereinbarungsgemäss an H weitergeben. § 17 Abs. 3 PfG, wonach die Gesundheitsdirektion bei den festzulegenden Normdefiziten danach unterscheidet, ob es sich beim Leistungserbringer um eine Spitex-Institution oder eine selbständig tätige Pflegefachperson handelt, bildet damit nicht Grundlage für die Höhe des Gemeindebeitrags. Dies erscheint insofern auch sinnvoll, als im Rahmen einer Beauftragung verschiedene Konstellationen vorliegen können, welche mit einer Vereinbarung individuell berücksichtigt werden können.

Ebenso wenig einschlägig ist der von der Beschwerdeführerin in der Replik zitierte § 7 Abs. 2 des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes vom 2. Mai 2011 (SPFG). Der Erlass betrifft ausschliesslich die Finanzierung und Planung der Gesundheitsversorgung in Spitälern. Der Ausschluss der Austauschbefugnis in der zitierten Bestimmung betrifft die Spitallisten, welche von Bundesrechts wegen Sache der Kantone sind, weshalb eine Änderung des Leistungsauftrags nur über eine Änderung der Spitalliste durch den Kanton möglich ist (vgl. ABl 2011, 331).

Es steht der Vereinbarung, wonach die Beschwerdegegnerin nicht näher definierte Drittstellen mit der Ausführung des Leistungsauftrags beauftragen darf und diese denselben Gemeindebeitrag wie die Beschwerdegegnerin zugute haben, somit keine Bestimmung des kantonalen Rechts entgegen.

4.3 Gemäss konstanten Angaben der Beschwerdegegnerin und von H war letztere seit der massgebenden Zeit ab Oktober 2007 durch die Beschwerdegegnerin mit der Pflege von J beauftragt. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, H sei direkt von der Leistungsbezügerin J beauftragt worden, ist festzuhalten, dass die Akten keine Anhaltspunkte für eine separate Beauftragung der Beschwerdegegnerin und von H liefern. Dagegen sprechen auch die tatsächlichen Verhältnisse, wäre es doch bei einer separaten Beauftragung mit grosser Wahrscheinlichkeit zu Doppelspurigkeiten in der Pflege gekommen. Es gibt denn auch keine Hinweise darauf, dass die Beschwerdegegnerin zeitweise nicht an der Pflege von J beteiligt gewesen wäre. Vielmehr ist aus den Abrechnungen ersichtlich, dass sowohl die Beschwerdegegnerin als auch H in der betreffenden Zeitspanne Pflegeleistungen für J erbracht haben. Es ist deshalb davon auszugehen, dass H von der Beschwerdegegnerin beauftragt wurde und die erbrachten Pflegeleistungen von der Beschwerdegegnerin koordiniert wurden. Auch aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin an die Beschwerdeführerin vom 1. Juni 2012 geht hervor, dass H "seit Februar 2007 im Auftrag der Kinderspitex E bei J einen Teil der spitalexternen Versorgung durchgeführt" habe. Die Beauftragung einer Drittstelle gemäss Ziff. 5.1.3 der Vereinbarung ist zudem an keine Formvorschrift gebunden, weshalb auf die übereinstimmende Angabe der Beschwerdegegnerin und von H, wonach zwischen ihnen ein Auftragsverhältnis bestehe, abzustellen ist. Hinzu kommt, dass die Vorbringen der Beschwerdeführerin diesbezüglich unsubstanziiert bleiben. Unter diesen Umständen ist nicht davon auszugehen, dass H direkt von der Leistungsbezügerin J beauftragt worden sei. Nur diesfalls wäre für die Gemeindebeiträge eine Differenzierung nach Leistungserbringer gemäss § 16 f. PfG zu prüfen.

Schliesslich ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz für die Pflegeleistungen zulasten der Krankenversicherung bis zum 31. Dezember 2010 – d. h. für die Zeit von der Wirksamkeit der Vereinbarung – ebenfalls Gemeindebeiträge von Fr. 37.80 pro Stunde festsetzte. Der Bezirksrat G hatte mit seinem Entscheid vom 10. Juni 2009 grundsätzlich entschieden, dass es J freistehe, die Dienste der Kinderspitex E im von der Invalidenversicherung verfügten Umfang in Anspruch zu nehmen. Dies muss ohne Weiteres auch für die Leistungen zulasten der Krankenkasse gelten. Es stand auch nach dem zum damaligen Zeitpunkt geltenden Gesundheitsgesetz vom 4. November 1962 weder eine gesetzliche Regelung noch eine Vereinbarung dem Umstand entgegen, dass die Kinderspitex E die Ausführung der Pflegeleistungen nach ihrem Gutdünken organisierte bzw. eine Drittstelle mit den Pflegeleistungen beauftragte, soweit die Sozialversicherungen Kostengutsprache leisteten. Sodann gründete der Tarif von Fr. 37.80 für den Zeitraum bis 31. Dezember 2010 ohnehin nicht auf der Kostenstruktur des jeweiligen Leistungserbringers, sondern auf der Finanzkraft der Gemeinde (vgl. BGr, 7. Dezember 2010, 2C_128/2010, E. 6).

4.4 Die Beschwerde ist daher abzuweisen.

5.  

Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen und ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit § 13 Abs. 2 Satz 1 und § 17 Abs. 2 VRG). Der obsiegenden Beschwerdegegnerin ist eine Parteientschädigung zuzusprechen.

Demgemäss erkennt die Kammer:

1.    Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.    Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf
Fr. 7'000.--;    die übrigen Kosten betragen:
Fr.    180.--     Zustellkosten,
Fr. 7'180.--     Total der Kosten.

3.    Die Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

4.    Die Beschwerdeführerin wird verpflichtet, der Beschwerdegegnerin für das Beschwerdeverfahren eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 4'000.- (MWST inbegriffen) zu bezahlen.

5.    Gegen dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, einzureichen.

6.    Mitteilung an …