Zürich Sozialversicherungsgericht 21.02.2025 KK.2025.00001

in Sachen

X.___

Kläger

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung AG

Zieglerstrasse 29, 3001 Bern

Beklagte

Sachverhalt:

1.    X.___ (Versicherten-Nr. «…»), geboren 1987, ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung AG nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) zusatzversichert. Unter anderem schloss er die Ambulante Zusatzversicherung Mivita Extensa ab. Bestandteil derselben bilden die Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB), Ausgabe 1. Januar 2020 (vgl. Urk. 2/2, Urk. 5 Ziff. IV.1, Urk. 1 Rz 9). Gemäss Art. 18 der ZVB werden die von der Versicherung Obligatorische Krankenpflege nicht gedeckten Kosten für Impfungen zu 90 % übernommen (vgl. Urk. 2/3 S. 5).

    Am 7. November 2024 liess sich der Versicherte in der Y.___ gegen Grippe impfen, wobei ihm für den Impfstoff Fr. 10.-- und für die Verabreichung desselben Fr. 25.-- in Rechnung gestellt wurden (vgl. Urk. 2/8). Mit Leistungsabrechnung vom 16. November 2024 vergütete die Atupri Gesundheitsversicherung AG ihm aus der Ambulanten Zusatzversicherung einen Betrag von Fr. 9.--, entsprechend den Kosten des Impfstoffes abzüglich des Selbstbehalts von 10 %. Eine Beteiligung an den Fr. 25.-- für das Impfen selbst, lehnte sie ab (vgl. Urk. 2/9). Entsprechend informierte sie den Versicherten auch im Online-Portal (vgl. Urk. 2/10).

2.    Mit Eingabe vom 6. Januar 2025 erhob der Versicherte Klage gegen die Atupri Gesundheitsversicherung AG (Urk. 1; Beilagen Urk. 2/1-10). Darin beantragte er, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Fr. 22.50 zzgl. 5 % Verzugszins ab 12. Dezember 2024 zu bezahlen; unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten (vgl. Urk. 1 S. 2). Mit Verfügung vom 13. Januar 2025 setzte das Gericht der Beklagten eine Frist von 30 Tagen zur Erstattung einer Klageantwort an (vgl. Urk. 3; Zustellbeleg Urk. 4). In der Klageantwort vom 18. Februar 2025 stellte diese folgendes Rechtsbegehren:

«1.Die Klage vom 6. Januar 2025 sei gutzuheissen betreffend Kostenübernahme für die am 7. November 2024 durchgeführte Impfung von CHF 35.00 zu 90 Prozent im Rahmen der Zusatzversicherung Mivita Extensa.

2.Die Beklagte habe keinen Verzugszins zu leisten.

3.Die Beklagte habe dem Kläger keine Parteientschädigung zu entrichten.

4.Es seien keine Gerichtskosten zu erheben.»

    Die Klageantwort ist dem Kläger mit vorliegendem Entscheid zur Kenntnis zu bringen.

Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:

1.    Streitgegenstand bildet der Kostenanteil des Versicherers von Fr. 22.50 für die Applikation des Impfstoffs. Da der Streitwert somit Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

2.    

2.1    Die Beklagte pflichtete dem Kläger bei, dass unter Kosten für Impfungen im Sinne von Art. 18 ZVB sowohl die Kosten des Impfstoffs als auch die Kosten für die Verabreichung der Impfung fallen würden (vgl. Urk. 5 Ziff. IV.4-6) und anerkannte dementsprechend, dass sie für die am 7. November 2024 durchgeführte Grippeimpfung 90 % der Gesamtkosten von Fr. 35.-- zu übernehmen hat (vgl. Urk. 5 S. 1). Unter Berücksichtigung der bereits erfolgten Kostenübernahme von Fr. 9.-- (vgl. Urk. 1 Rz 15; Urk. 2/9) gilt die eingeklagte Forderung von Fr. 22.50 somit als vollumfänglich anerkannt.

2.2    Gemäss Art. 241 Abs. 2 der schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) hat ein Vergleich, eine Klageanerkennung oder ein Klagerückzug die Wirkung eines rechtskräftigen Entscheids. Laut Abs. 3 dieser Bestimmung schreibt das Gericht das Verfahren ab. Der Prozess ist daher im Umfang von Fr. 22.50 als durch Klageanerkennung erledigt abzuschreiben.

3.

3.1    Der Kläger machte ferner Verzugszinsen von 5 % ab 12. Dezember 2024 auf Fr. 22.50 geltend mit der Begründung, der Beklagten den Rückforderungsbeleg am 11. November 2024 elektronisch übermittelt zu haben, so dass die Forderung nach Art. 41 VVG vier Wochen später fällig geworden sei. Mit Mitteilung vom 15. November 2024 habe die Beklagte zudem unmissverständlich erklärt, dass sie nicht leisten werde, weshalb er auf eine Mahnung habe verzichten können (vgl. Urk. 1 Rz 28-31). Dagegen wendete die Beklagte ein, der «unbestrittene Betrag» sei dem Beschwerdeführer mit Leistungsabrechnung vom 16. November 2024, d.h. innerhalb der vier Wochen nach Art. 41 VVG, vergütet worden. Die Mitarbeiterin sei dabei irrtümlich davon ausgegangen, dass gestützt auf Art. 18 ZVB nur die Kosten für den Impfstoff zu vergüten seien (vgl. Urk. 5 Ziff. IV.8).

3.2    Bei definitiver Ablehnung der Leistungspflicht durch den Versicherer wird die Forderung auf diesen Zeitpunkt hin ohne Weiteres fällig, da die vierwöchige Deliberationsfrist nach Art. 41 VVG ihren Zweck – Prüfung des Anspruchs durch den Versicherer – nicht mehr erfüllen kann. Zudem tritt in analoger Anwendung von Art. 108 Ziff. 1 Obligationenrecht (OR) Verzug ein. Einer Mahnung bedarf es nicht. Verzug zieht gemäss Art. 104 OR einen Verzugszins zu 5 % pro Jahr nach sich (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG; Marcel Süsskind in Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz [VVG], 2. Aufl., 2023, N. 24 und 33 f.).

3.3    Von den zitierten Gesetzesbestimmungen abweichende vertragliche Regelungen wurden von den Parteien keine angerufen. Die Nachricht der Beklagten im Online-Portal, datiert vom 15. November 2024 (Urk. 2/10), sowie ihre Leistungsabrechnung, datiert vom 16. November 2024 (Urk. 2/9), lassen sodann zweifelsfrei darauf schliessen, dass sie ihre Leistungspflicht für das Verabreichen der Impfung im Rahmen der Auslegung ihrer eigenen ZVB definitiv (und nicht etwa aufgrund ungenügender Angaben des Klägers nur vorerst) ablehnte. Somit wurde die vorliegend anerkannte Forderung am 16. November 2024 fällig und gleichzeitig trat Verzug ein. Mit Blick auf die Argumentation der Beklagten bleibt anzufügen, dass der Verzugszins zum Zweck hat, den Nachteil auszugleichen, der dadurch entsteht, dass ein Kapital nicht genutzt werden kann. Er ist unabhängig von einem Verschulden am Verzug geschuldet, weshalb der Schuldner auch dann Verzugszins zahlen muss, wenn er im Zeitpunkt des Verzugseintritts von seiner Zahlungspflicht oder deren Höhe keine Kenntnis hatte (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5A_204/2019 vom 25. November 2019 E. 3.4). Daran ändert nichts, wenn er seine Zahlungspflicht aus Irrtum verkannte.

    Das Gericht darf einer Partei letztlich nicht mehr zusprechen, als sie verlangt hat (Art. 58 Abs. 1 ZPO). Die Klage ist daher in Bezug auf den geforderten Verzugszins von 5 % ab 12. Dezember 2024 auf den Betrag von Fr. 22.50 gutzuheissen.

4.

4.1    Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streitigkeit aus der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG betrifft (vgl. Art. 114 lit. e ZPO in Verbindung mit § 33 Abs. 1 GSVGer).

4.2    Art. 114 lit. e ZPO schliesst lediglich die Erhebung von Gerichtskosten, nicht aber die Zusprechung einer Parteientschädigung aus (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Nach der Praxis des Bundesgerichts, die schon vor dem Inkrafttreten der ZPO bestand und weiterhin massgebend ist, gilt jedoch der Grundsatz, dass der nicht durch einen externen Anwalt vertretenen Partei - versicherte Person oder Versicherungsträger - keine Parteientschädigung zusteht, sofern ihr kein besonderer Aufwand entstanden ist (BGE 133 III 439 E. 4; Urteile des Bundesgerichts 4A_355/2013 vom 22. Oktober 2013 E. 4.2 und 4A_109/2013 vom 27. August 2013 E. 5).

    Der Kläger ist nicht anwaltlich vertreten und sein Aufwand im vorliegenden Verfahren kann nicht als ausserordentlich im Sinne der dargelegten Rechtsprechung bezeichnet werden. Auch liesse sich mit Blick auf die Bedeutung der Streitsache und Schwierigkeit des Prozesses kaum eine Parteientschädigung rechtfertigen (vgl. § 34 Abs. 3 GSVGer). Ihm ist daher trotz Obsiegens keine Parteientschädigung zuzusprechen.

Die Einzelrichterin verfügt:

Der Prozess wird im Umfang der Forderung von Fr. 22.50 als durch teilweise Anerkennung der Klage erledigt abgeschrieben,

und erkennt:

1.    Die Klage wird im Übrigen gutgeheissen und die Beklagte verpflichtet, dem Kläger auf den anerkannten Betrag von Fr. 22.50 Verzugszinsen von 5 % ab 12. Dezember 2024 zu bezahlen.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Dem Kläger wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___ unter Beilage des Doppels von Urk. 5

- Atupri Gesundheitsversicherung AG

- Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA

5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

PhilippBonetti