Zürich Sozialversicherungsgericht

kantone/zh_sozverger/KV.2016.00073.html 

Entscheide




Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2016.00073


II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher

Urteil vom 26. September 2017

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer


gegen


CSS Kranken-Versicherung AG

Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern

Beschwerdegegnerin




Sachverhalt:

1.    Mit Zahlungsbefehl vom 29. Juni 2016 (Betreibung Nr. O.___ des Betreibungsamtes Y.___) forderte die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) von X.___ Fr. 283.90 für unbezahlt gebliebene Prämien und Fr. 1'271.20 für unbezahlt gebliebene Kostenbeteiligungen zuzüglich Zins zu 5 % seit 21. Februar 2016 auf Fr. 283.90 sowie Spesen von Fr. 150.-- (Urk. 3/3 = Urk. 20/7). Den vom Versicherten am 11. Juli 2016 erhobenen Rechtsvorschlag beseitigte sie mit Verfügung vom 17. August 2016 im Betrag von Fr. 1'444.35 (Urk. 20/9). Die hiergegen gerichtete undatierte Einsprache (eingegangen am 22. August 2016; Urk. 20/10) hiess die CSS mit Einspracheentscheid vom 1. September 2016 teilweise gut, stellte fest, dass der geschuldete Betrag für ausstehende Prämien und Kostenbeteiligungen Fr. 600.65 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 150.-- betrage und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. O.___ des Betreibungsamtes Y.___ im Betrag von Fr. 600.65 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 150.-- auf (Urk. 2).


2.    Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte mit Eingabe vom 5. September 2016 bei der CSS Beschwerde und machte sinngemäss geltend, die geforderten Prämien seien bezahlt (Urk. 1 = Urk. 9/5). Die CSS überwies die Beschwerde am 7. September 2016 zuständigkeitshalber an das hiesige Gericht (Urk. 4). Am 16. September 2016 ergänzte der Beschwerdeführer seine Beschwerde und beantragte, die CSS habe eine Leistung im Zusammenhang mit einer Nierensteinbehandlung von Fr. 770.-- zu übernehmen (Urk. 8). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2016 schloss die CSS auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 19). Am 23. Oktober 2016 erneuerte der Beschwerdeführer sein Begehren betreffend Übernahme der Kosten von Fr. 770.-- durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 23). Mit Duplik vom 26. Oktober 2016 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Standpunkten fest (Urk. 25).

    Am 24. Februar 2017 (Urk. 26), 15. März 2017 (Urk. 28), 24. März 2017 (Urk. 32) und 29. April 2017 reichte der Beschwerdeführer unaufgefordert weitere, zum Teil nicht mit diesem Verfahren in Zusammenhang stehende Stellungnahmen und Akten ein, welche der Beschwerdegegnerin aus verfahrensökonomischen Gründen weder zur Stellungnahme noch zur Kenntnisnahme zugestellt wurden. Die Beschwerdegegnerin überwies am 21. März 2017 vom Beschwerdeführer an sie gesandte Unterlagen an das hiesige Gericht (Urk. 30).

Der Einzelrichter zieht in Erwägung:

1.    Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


2.

2.1    Nachdem der Beschwerdeführer gegen einen Teil der im Zahlungsbefehl Nr. O.___ des Betreibungsamtes Y.___ vom 29. Juni 2016 (Urk. 20/7) aufgeführten Schulden Rechtsvorschlag erhoben hatte (vgl. Urk. 20/7 Rückseite) forderte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 17. August 2016 von diesem nicht bezahlte Krankenversicherungsprämien für November 2015 von Fr. 234.50, Kostenbeteiligungen vom 4., vom 8. und vom 29. Januar 2016 im Betrag von Fr. 1'271.20 sowie Spesen von Fr. 150.-- und Betreibungsgebühren von Fr. 73.30. Unter Abzug der vom Beschwerdeführer geleisteten Zahlung vom 8. Februar 2016 von Fr. 211.35 errechnete sie einen geschuldeten Betrag von insgesamt Fr. 1'517.65 inklusive Betreibungskosten von Fr. 73.30 und beseitigte den Rechtsvorschlag (Urk. 20/9). Mit Einspracheentscheid vom 1. September 2016 (Urk. 2) korrigierte sie die Verfügung dahingehend, als sie die am 8. Februar 2016 geleistete Zahlung von Fr. 211.35 offenbar den offenen Prämien für November 2015 anrechnete, so dass für November 2015 eine Prämienforderung von Fr. 23.15 blieb (S. 3 Ziff. 2.4). Betreffend die Kostenbeteiligungen vom 4. Januar 2016 von Fr. 693.70 räumte sie ein, diese könnten nicht mittels Betreibung geltend gemacht werden (S. 3 Ziff. 2.5). Insgesamt reduzierte sie die Forderung gegenüber dem Beschwerdeführer auf Fr. 600.65 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 150.-- (S. 4 Ziff. 2.9 und Dispositiv Ziff. 3.2). In diesem Umfang beseitigte sie den Rechtsvorschlag (Dispositiv Ziff. 3.3)

2.2    Der Beschwerdeführer machte am 9. September 2016 geltend, er habe die Prämien für November 2015 bezahlt (Urk. 1). Am 16. September 2016 machte er sodann geltend, er habe am 18./19. August 2015 notfallmässig Leistungen im Betrag von Fr. 770.75 bezogen, die von der Beschwerdegegnerin abzüglich des Selbstbehalts im Betrag von 693.70 übernommen werden müssten (Urk. 8).

2.3    Streitig ist im vorliegenden Verfahren, ob der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin Fr. 600.65 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 150.-- schuldet und in welchem Umfang der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. O.___ des Betreibungsamtes Y.___ zu beseitigen ist.

    Nicht Gegenstand dieses Verfahrens ist die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die vom Beschwerdeführer am 18./19. August 2015 bezogenen Leistungen von Fr. 770.75 (abzüglich Selbstbehalt) zu übernehmen hat.

    Diesbezüglich ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.


3.

3.1    Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) legt der Versicherer die Prämien fest. Die Prämien sind gemäss Art. 90 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen.

3.2    Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Gemäss Art. 64 Abs. 2 KVG besteht diese Kostenbeteiligung aus einem festen Jahresbeitrag (Franchise; lit. a) und 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; lit. b). Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten (Art. 64 Abs. 4 KVG).

3.3    Wenn die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt, hat sie der Versicherer gemäss Art. 64a Abs. 1 KVG schriftlich zu mahnen, ihr eine Nachfrist von dreissig Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzugs hinzuweisen. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 Satz 1 KVG).

3.4    Gemäss Art. 105b KVV muss der Versicherer die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Abs. 1). Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherte eine entsprechende Regelung vorsieht (Abs. 2).


3.5    Die Krankenversicherer haben für ihre Geldforderungen gemäss allgemeinem betreibungsrechtlichem Grundsatz auch ohne rechtskräftigen Rechtsöffnungstitel die Betreibung einzuleiten und im Falle des Rechtsvorschlags nachträglich eine formelle Verfügung zu erlassen. Nach Eintritt der Rechtskraft derselben können sie die Betreibung fortsetzen. Voraussetzung für eine direkte Fortsetzung der Betreibung ohne Durchlaufen des Rechtsöffnungsverfahrens nach Art. 80 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs (SchKG) ist allerdings, dass das Dispositiv der Verwaltungsverfügung mit Bestimmtheit auf die hängige Betreibung Bezug nimmt und den Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt, sei es vollumfänglich oder in einer bestimmten Höhe. Die Verwaltungsbehörde hat demnach in ihrer Verfügung nicht bloss einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid über die Verpflichtung des Versicherten zu einer Geldzahlung zu fällen, sondern gleichzeitig auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden (BGE 119 V 329 E. 2b mit Hinweisen; vgl. auch BGE 121 V 109 E. 2).


4.

4.1    Die Beschwerdegegnerin machte für den Monat November 2015 unbezahlt gebliebene Prämien von Fr. 23.15 geltend (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2.4).

4.2    Gemäss Versicherungspolicen für das Jahr 2015 betragen die monatlichen Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KVG-Prämien Fr. 317.-- für den Beschwerdeführer (Urk. 20/17), Fr. 90.10 für seinen Sohn Ronat (Urk. 20/18) und Fr. 90.10 für seinen Sohn Z.___ (Urk. 20/19). Insgesamt betragen die monatlichen KVG-Prämien für ihn und die Söhne somit Fr. 497.20. Hiervon hat die Beschwerdegegnerin die individuelle Prämienverbilligung von Fr. 116.-- für den Beschwerdeführer und je Fr. 84.-- für die Söhne abgezogen und stellte dem Beschwerdeführer am 26. September 2015 Fr. 261.20, in welchem Betrag auch die Prämien der freiwilligen Krankenpflegeversicherung (VVG-Prämien) für die beiden Söhne von Fr. 48.-- (2 x Fr. 24.--; vgl. Urk. 20/18-19) in Rechnung (Urk. 20/1).

4.3    Der Beschwerdeführer machte geltend, er habe die Prämien für November 2015 vollständig bezahlt und reichte Zahlungsbelege vom 2. November 2015 über einen Betrag von Fr. 380.-- (Urk. 3/2) und vom 26. November 2015 über einen Betrag von Fr. 261.20 (Urk. 3/1) ein.

4.4    Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin am 2. November 2015 Fr. 380.-- und am 26. November 2015 Fr. 261.20 überwiesen hat (vgl. Urk. 19). Da der Beschwerdeführer bei der Überweisung von Fr. 380.-- nicht angegeben hatte, welche Prämien er damit zu tilgen beabsichtigte (vgl. Urk. 3/2), rechnete die Beschwerdegegnerin diese Zahlung zu Recht der ältesten damals noch offenen Forderung an, nämlich den Prämien für Oktober 2015 und teilweise den Prämien für November 2015 (vgl. Urk. 3/5 = Urk. 20/16 Beilage). Die Zahlung über Fr. 261.20, welche mittels des Einzahlungsscheins für die Dezember-Prämien überwiesen wurde, wurde entsprechend der Anweisung des Beschwerdeführers zur Tilgung der Prämien für Dezember 2015 verwendet (vgl. Urk. 3/5 = Urk. 20/16 Beilage).

4.5    Zusammenfassend wurden somit mit den Zahlungen des Beschwerdeführers im November 2015 von insgesamt Fr. 641.20 die Prämien für Oktober 2015 von Fr. 261.20, ein Teil der Prämien für November 2015 von Fr. 118.80 und die Prämien von Fr. 261.20 für Dezember 2015 getilgt. Nachdem der Beschwerdeführer am 11. Januar 2016 der Beschwerdegegnerin Fr. 119.25 überwiesen hatte, rechnete sie diese den noch offenen Prämien für November 2015 an. Im Zeitpunkt des Einspracheentscheids war ein Teil der Prämien für November 2015 im Betrag von Fr. 23.15 nicht bezahlt (Fr. 261.20 - Fr. 118.80 - Fr. 119.25). Da aber im Rechnungsbetrag von Fr. 261.20 auch die VVG-Prämien von Fr. 48.-- enthalten waren, betrifft der noch offene Betrag die VVG-Prämien, welche nicht mittels Verfügung geltend gemacht werden können. Es steht daher fest, dass die KVG-Prämien für den Monat November 2015 vollständig bezahlt sind.


5.

5.1    Laut Versicherungspolice betrug die Jahresfranchise des Beschwerdeführers im Jahr 2016 Fr. 300.-- (Urk. 20/20).

5.2    Gemäss Leistungsabrechnung vom 11. Februar 2016 bezahlte die Beschwerdegegnerin eine Behandlung des Beschwerdeführers im A.___ vom 18. bis 19. August 2015. Diese Leistung ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens (vgl. oben E. 2.3).

5.3    Gemäss Leistungsabrechnung vom 15. Februar 2016 bezahlte die Beschwerdegegnerin Fr. 291.30 für eine Behandlung des Sohnes Z.___ im Medizinischen Zentrum B.___ AG am 1. Dezember 2015, Fr. 2'537.--, Fr. 599.90 und Fr. 3'063.-- für Behandlungen des Beschwerdeführers im A.___ vom 31. Oktober bis 2. November 2015, vom 4. November 2015 und vom 24. bis 26. November 2015 sowie Fr. 140.35 für vom Beschwerdeführer bezogene Medikamente und forderte dafür vom Beschwerdeführer eine nachvollziehbar berechnete Kostenbeteiligung von Fr. 440.45 (Urk. 20/4). Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was gegen die geforderte Kostenbeteiligung spricht, noch ergeben sich aus den Akten Hinweise, dass die Leistungen, für welche Kostenbeteiligung gefordert wird, nicht bezogen worden sind.

5.4    Laut Leistungsabrechnung vom 7. März 2016 bezahlte die Beschwerdegegnerin Fr. 1'558.20 für eine Behandlung des Beschwerdeführers vom 18. bis 21. November 2015 in der C.___ und Fr. 59.-- für am 26. November 2015 bezogene Medikamente und forderte dafür eine nachvollziehbar berechnete Kostenbeteiligung von Fr. 137.05 (Urk. 20/5). Der Beschwerdeführer bringt nichts vor, was gegen die geforderte Kostenbeteiligung spricht, noch ergeben sich aus den Akten Hinweise, dass die Leistungen, für welche Kostenbeteiligung gefordert wird, nicht bezogen worden sind.

5.5    Nach dem Gesagten steht fest, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin somit Kostenbeteiligungen im Betrag von Fr. 577.50 (Fr. 440.45 + Fr. 137.05) schuldet.


6.

6.1    Zusätzlich zu den Prämien und Kostenbeteiligungen verlangt die unter der Bezeichnung Mahnspesen Fr. 150.-- (vgl. Urk. 2 Ziff. 2.7 S. 3 f.) und Urk. 20/9). Dabei handelt es sich offensichtlich um Verwaltungskosten im Zusammenhang mit dem Inkasso der offenen Forderung. Diese Kosten kann die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 14.3 des Reglements für Versicherungen nach KVG (Ausgabe 01.2014; Urk. 20/10) dem säumigen Schuldner in Rechnung stellen, und sie sind auch unter Berücksichtigung, dass die November-Prämien 2015 nicht hätten in Betreibung gesetzt werden müssen, nicht unangemessen, ist doch aufgrund der Aktenlage ausgewiesen, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer vor Einleitung der Betreibung zunächst an die ausstehenden KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen erinnert, ihn sodann gemahnt, eine Nachfrist zur Bezahlung der Ausstände angesetzt und ihn auf die Folgen des Zahlungsverzugs aufmerksam gemacht hat. Im Übrigen hat die Beschwerdegegnerin die Mahngebühren von je Fr. 15.-- pro Rechnung nicht geltend gemacht (Urk. 20/1-2 und Urk. 20/4-5).

6.2    Die versicherte Person kann nicht mit Verfügung oder Einspracheentscheid zur Bezahlung von Betreibungskosten verpflichtet werden. Diese werden von Gesetzes wegen von ihr geschuldet (Art. 68 SchKG), werden bei erfolgreicher Betreibung zur Schuld geschlagen und sind zusätzlich zum zugesprochenen Betrag zu bezahlen (Urteil des Bundesgerichts K12/05 vom 1. März 2006, E. 3.4 mit Hinweisen). Sie bilden nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens, weshalb dafür keine Rechtsöffnung zu erteilen ist (Urteil des Bundesgerichts K 68/04 vom 26. August 2004 = RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 463 mit Hinweisen). Auf diesen Umstand hat die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zutreffend hingewiesen (Urk. 2 Ziff. 2.10 S. 4).


7.    Zusammenfassend ist somit festzustellen, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin die KVG-Prämien für November 2015 vollständig bezahlt hat, ihr dagegen aber noch Kostenbeteiligungen von Fr. 577.50 sowie Umtriebsspesen von Fr. 150.-- schuldet. Damit ist der Rechtsvorschlag im Umfang von Fr. 727.50 (Fr. 577.50 + Fr. 150.--) zu beseitigen.



Der Einzelrichter erkennt:

1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 1. September 2016 dahingehend abgeändert, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin Kostenbeteiligungen im Betrag von Fr. 577.50 zuzüglich Umtriebsspesen von Fr. 150.-- schuldet und der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. O.___ des Betreibungsamtes Y.___ im Umfang von Fr. 727.50 beseitigt wird. Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.

2.    Das Verfahren ist kostenlos.

3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:

- X.___ unter Beilage des Doppels von Urk. 25

- CSS Kranken-Versicherung AG

- Bundesamt für Gesundheit

4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

    Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

    Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).


Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich


Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin




BachofnerTiefenbacher