Zürich Sozialversicherungsgericht

kantone/zh_sozverger/UV.2008.00355.html 

Entscheide



UV.2008.00355

Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichterin Annaheim

Ersatzrichterin Condamin

Gerichtssekretär Stocker
Urteil vom 23. März 2010
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Domenico Acocella
Acocella Keller Wolf Schilter, Rechtsanwälte und Urkundspersonen
Herrengasse 3, Postfach 17, 6431 Schwyz

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett
Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte, Löwenplatz
Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


Sachverhalt:
1.       X.___, geboren 1948, arbeitete seit dem 6. September 1999 als Maurer bei der Y.___ Baugeschäft AG in Z.___ und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 23. Juli 2006 in Italien einen Autounfall erlitt (Urk. 13/1).
         Nach erfolgter medizinischer Erstversorgung in A.___ war der Versicherte vom 23. Juli bis 7. August 2006 im Spital B.___ hospitalisiert (Urk. 13/4). In der Folge wurde er von Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, behandelt (Urk. 13/5). Kreisarzt Dr. med. D.___ untersuchte den Versicherten am 13. Oktober 2006 (Urk. 13/8). Vom 2. bis 4. November 2006 war er abermals im Spital B.___ hospitalisiert (Urk. 13/11). Vom 13. Dezember 2006 bis zum 31. Januar 2007 hielt sich der Versicherte in der Rehaklinik E.___ auf (Urk. 13/32). Am 1. Mai 2007 wurde er von Kreisarzt Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie, untersucht (Urk. 13/39). Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie, erstattete am 5. September 2007 Bericht (Urk. 13/51). Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Radiologie, und Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Radiologie und Nuklearmedizin, reichten ihren Bericht am 3. Oktober 2007 zu den Akten (Urk. 13/63). Prof. Dr. med. J.___, Facharzt für Rechtsmedizin, speziell Forensische Biomechanik, Dr. med. K.___, Facharzt für Rechtsmedizin, und Dr. sc. techn. L.___ gaben am 7. Dezember 2007 eine biomechanische Kurzbeurteilung ab (Urk. 13/67). Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Rheumatologie und Physikalische Medizin, berichtete am 11. Dezember 2007 (Urk. 13/67). Am 27. November 2007 wurde der Versicherte computertomographisch untersucht (Urk. 13/70). Am 23. Januar 2008 fand eine weitere kreisärztliche Untersuchung statt (Urk. 13/74). Assistenzärztin Dr. med. N.___ und der Leitende Arzt Prof. Dr. med. O.___ vom P.___ reichten am 10. März 2008 ihren Bericht zu den Akten (Urk. 13/80). Kreisarzt Dr. F.___ nahm am 10. April 2008 zum vorliegenden Fall Stellung (Urk. 13/82; vgl. auch Urk. 13/86).
         Mit Verfügung vom 24. April 2008 (Urk. 13/88) stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 30. April 2008 ein, und zwar mit der Begründung, dass keine organischen Unfallfolgen mehr vorlägen und zwischen den noch geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 23. Juli 2006 kein adäquater Kausalzusammenhang bestehe. Dagegen erhob die Krankenversicherung des Versicherten, die Caisse Vaudoise, am 30. April 2008 vorsorglich Einsprache (Urk. 13/90), die sie jedoch am 16. Mai 2008 nach Überprüfung der medizinischen Akten durch ihren Vertrauensarzt zurückzog (Urk. 13/96). Der Versicherte liess seinerseits mit Eingabe vom 25. Mai 2008 (Urk. 13/97) Einsprache gegen die genannte Verfügung erheben. Mit Entscheid vom 16. September 2008 (Urk. 2) wies die SUVA die Einsprache ab.

2.       Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 16. Oktober 2008 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:
„1.   Es sei der Einsprache-Entscheid vom 16.9.2008 aufzuheben.
2.   Es seien dem Beschwerdeführer die UVG-Leistungen, insbesondere das Taggeld, den Ersatz von Heilungskosten und eine angemessene IV-Rente sowie eine angemessene Integritätsentschädigung auszurichten.
3.   Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.“
         Am 18. November 2008 liess der Versicherte weitere Akten ins Recht reichen (Urk. 6 und 7/4-7). Die SUVA liess in ihrer Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2009 (Urk. 12) auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Replicando und duplicando liessen die Parteien an ihren Anträgen festhalten (Urk. 18 und 21).
         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).
         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.
1.2
1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2   Diese Beweisgrundsätze gelten ohne Weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata und äquivalenten Verletzungen. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).

1.3
1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).
1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).
1.3.3   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier:
- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
- fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; 
- erhebliche Beschwerden;
- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).
1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).

2.
2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Leistungen per Ende April 2008 im Wesentlichen damit, dass die vom Beschwerdeführer geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen, denen kein organisches Korrelat zugrunde liege, nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 23. Juli 2006 stünden. Der erlittene Unfall sei den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten zuzuordnen. Als einziges Kriterium sei dasjenige der erheblichen Beschwerden erfüllt, wenn auch nicht in besonders ausgeprägter Weise. Dies genüge jedoch nicht, um die Adäquanz zu begründen, weshalb der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen (auch nicht in Form einer Invalidenrente und/oder einer Integritätsentschädigung) habe (Urk. 2). Im vorliegenden Verfahren liess die Beschwerdegegnerin sogar die Auffassung vertreten, dass kein einziges Adäquanzkriterium erfüllt sei (Urk. 12; vgl. auch Urk. 21).
2.2     Demgegenüber liess der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend machen, dass der Bericht von Kreisarzt Dr. F.___ vom 23. Januar 2008 sehr einseitig und nicht verwertbar sei. Der Kreisarzt sei offensichtlich bemüht gewesen, die Schmerzen des Beschwerdeführers zu relativieren. Es treffe nicht zu, dass sich der Beschwerdeführer „ziemlich zackig“ aus dem Stuhl erhoben habe. Es gehe auch nicht an, dass der Kreisarzt die neuro-ontologische Beurteilung, die er selber angeregt habe, um eine unfallbedingte vestibuläre Ursache auszuschliessen, ohne Begründung in Frage stelle. Es sei vielmehr eine posttraumatische vestibuläre Migräne diagnostiziert worden, die aus unhaltbaren Gründen nicht weiter beachtet worden sei. Die neurologischen Ausfälle seien nicht vollständig untersucht worden. Es hätte ein interdisziplinäres Gutachten eingeholt werden müssen. Der Beschwerdeführer leide nach wie vor an starken Schmerzen im Nackenbereich und an Kopfschmerzen, die organischer Natur seien, was aus dem neuro-ontologischen Bericht der Ohrenklinik des Q.___ hervorgehe. Diese Schmerzen seien bezüglich Lokalisation und Intensität konsistent. Ein Arbeitsversuch sei aufgrund der gesundheitlichen Beeinträchtigungen gescheitert. Der Beschwerdeführer sei nach wie vor aus gesundheitlichen Gründen arbeitsunfähig. Bevor nicht die somatischen und psychischen Beschwerden abgeklärt worden seien, könne auch nicht darüber entschieden werden, ob der Endzustand erreicht sei oder ob noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden könne. Der Fall sei zu früh abgeschlossen worden. Die Beurteilung der Adäquanz sei ebenfalls unzutreffend. Der Unfall vom 23. Juli 2006 sei ein schwerer Unfall gewesen; er sei sehr überraschend gewesen, da er während der Fahrt geschehen und der heftige Impuls von hinten gekommen sei. Der Schaden am Auto sei massiv gewesen. Die übrigen Kriterien seien ebenfalls erfüllt, vor allem das Kriterium der erheblichen Arbeitunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. Es liege auch ein schwieriger Heilungsverlauf vor. Die ärztliche Behandlung sei belastend gewesen. Es sei erstellt, dass der Beschwerdeführer zu 100 % invalid sei (Urk. 1 und 18; vgl. auch Urk. 6).

3.
3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per Ende April 2008 einstellte, weil keine organischen Unfallfolgen mehr vorhanden waren und zwischen den noch geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfall vom 23. Juli 2006 kein adäquater Kausalzusammenhang mehr bestand. Dabei stellt sich die Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Adäquanz zu früh geprüft hat; mithin ob der Fallabschluss zu früh vorgenommen wurde.
3.2     Stationsarzt Dr. med. R.___ vom Spital B.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. August 2006 (Urk. 13/4) eine Rippenserienfraktur (3. bis 5. Rippe rechts). Der Beschwerdeführer sei auf der Autobahn von hinten angefahren worden. Dabei sei es zu keiner Bewusstlosigkeit oder Amnesie gekommen; kein Erbrechen. Bei Eintritt sei der Beschwerdeführer allseits orientiert gewesen, bei schmerzbedingt reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch habe ein Thoraxkompressionsschmerz bei unauffälliger Auskultation vorgelegen. Der übrige Body-Check sei bland gewesen. Nach Ergotherapie seien die Beschwerden regredient. Der Beschwerdeführer habe am 7. August 2006 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden können.
         Dr. C.___ berichtete am 18. September 2006 darüber, dass äusserlich unauffällige Befunde vorlägen, die Beweglichkeit der Halswirbelsäule aber massiv eingeschränkt sei. Er könne sich die Symptomatik nicht erklären, da insbesondere auch keine neurologischen Ausfälle vorlägen (Urk. 13/5).
         Kreisarzt Dr. D.___ hielt am 16. Oktober 2006 fest, dass die Röntgenaufnahmen von Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule keinen traumatischen Schaden erkennen liessen. Es zeigten sich generalisierte degenerative Veränderungen auf allen Wirbelsäulenetagen (Urk. 13/8).
         Am 29. November 2006 äusserte sich Kreisarzt Dr. D.___ dahingehend, dass die neu angefertigten Röntgenbilder die Rippenfrakturen in Konsolidation zeigten, wobei auch eine Fraktur der 6. Rippe zur Darstellung gelange. Im Bereich der 5. Rippe rechts sei der Frakturspalt noch relativ klar zu sehen, aber es lasse sich auch hier etwas periostale Kallusbildung erkennen (Urk. 13/21).
         Assistenzärztin Dr. med. S.___ und Oberarzt Dr. med. T.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, von der Rehaklinik E.___, führten in ihrem Bericht vom 19. Februar 2007 (Urk. 13/32) aus, dass der Beschwerdeführer über belastungsverstärkte anhaltende Nackenbeschwerden, bewegungsabhängige Flankenschmerzen rechts sowie pectoral links sowie leichte intermittierende LWS-Schmerzen klage. Die Beweglichkeit der Hals- und der Brustwirbelsäule sei eingeschränkt. Es hätten sich Druckdolenzen über den Rippen rechts lateral kaudal und links präkordial am Übergang zum Sternum gezeigt. Die bisherige berufliche Tätigkeit als Maurer sei dem Beschwerdeführer aktuell nicht in vollem Unfang zumutbar. Bei günstigem Verlauf könne aber erwartet werden, dass er in etwa drei bis vier Monaten wieder ein normales Arbeitspensum als Maurer bewältigen könne.
         Kreisarzt Dr. F.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 1. Mai 2007 (Urk. 13/39) ein zerviko- und thorakovertebrales Schmerzsyndrom mit/bei Status nach Rippenserienfrakturen der 2. bis 6. Rippe rechts und der 3. bis 4. Rippe links und generalisierten degenerativen Veränderungen der ganzen Wirbelsäule, eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas. Insgesamt liege eine komplexe Schmerzsymptomatik (vor allem im Bereich der gesamten Wirbelsäule) vor. Um den Grad der Konsolidation genau festzuhalten, sei eine radiologische Kontrolle angezeigt. Ebenfalls seien weitere radiologische Untersuchungen der Hals- und der Brustwirbelsäule indiziert.
         Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Rheumatologie und Physikalische Medizin, führte am 5. April 2007 aus, dass eine myofasciale Schmerzsymptomatik im Vordergrund zu stehen scheine, wobei aber auch eine Schmerzverarbeitungsstörung nicht ausgeschlossen werden könne. Es werde recht schwierig sein, diesen recht adipösen Patienten so zu mobilisieren, dass er wieder in den Arbeitsprozess integriert werden könne, zumal auch funktionelle Störungen vorzuliegen schienen. Hinzu kämen die vorbestehenden degenerativen Veränderungen, insbesondere im thorakolumbalen Bereich (Urk. 13/43).
         Dr. med. U.___ vom Spital B.___ hielt am 11. Mai 2007 fest, dass die Rippenserienfrakturen beidseits knöchern konsolidiert seien, ohne wesentliche Fehlstellung (Urk. 13/44).
         Dr. med. V.___ gab in seinem Bericht über die MRI-Untersuchung der Halswirbelsäule vom 11. Mai 2007 (Urk. 13/45) folgende Beurteilung ab: „Multisegmentale Osteochondrose, insbesondere in den Segmenten HWK4/HWK5 und HWK5/HWK6, zum Teil mit etwas Bandscheibengewebe und Uncovertebralarthrose, wodurch der Neurofamina links betont eingeengt werden. Keine umschriebene Discushernie.“
         Dr. G.___ erhob in seinem Bericht vom 5. September 2007 (Urk. 13/51) folgende Diagnosen:
„- Keine objektivierbaren neurologischen Ausfälle; Hinweise für funktionelle Überlagerung (malingering) bei mehreren positiven Waddell-Zeichen
- St. n. Verkehrsunfall 23.07.06 mit Thoraxtrauma und Rippenserienfrakturen mit Panvertebralsyndrom […]
- MR-tomographisch degenerative HWS-Veränderungen mit Osteochondrose C4/5 und C5/6 und Uncovertebral-Arthrosen
- Leichte Hochtonhörminderung linksbetont
- Hypertonie, Adipositas“
         Er könne beim Beschwerdeführer keine objektivierbaren neurologischen Ausfälle finden, insbesondere bestünden keine radikulären Ausfallserscheinungen an der linken oberen Extremität. Auch seien keine Befunde vorhanden, die für einen Befall der peripheren Nerven oder für eine zentrale Affektion sprächen. Bei vier positiven Waddell-Zeichen bestehe ein deutlicher Hinweis für eine funktionelle Überlagerung (malingering).
         Die Dres. H.___ und I.___ hielten in ihrem Bericht über die Dreiphasen-Skelettszintigraphie vom 3. Oktober 2007 (Urk. 13/63) folgende Beurteilung fest: „Abgesehen von einer diskreten Mehrbelegung am Übergang vom Corpus Manubrium sterni sind die Verhältnisse, insbesondere betreffend Rippen [und] Thorax, unauffällig, ohne fokale Mehrbelegung.“
         Prof. Dr. J.___, Dr. K.___ und Dr. L.___ kamen in ihrer biomechanischen Kurzbeurteilung vom 7. Dezember 2007 (Urk. 13/67) zum Schluss, dass anlässlich der Heckkollision vom 23. Juli 2006 das Fahrzeug des Beschwerdeführers eine Geschwindigkeitsänderung in Vorwärtsrichtung (delta-v) erfahren habe, die knapp innerhalb oder oberhalb eines Bereiches von 10 bis 15 km/h gelegen haben dürfte. Aus biomechanischer Sicht ergebe sich aufgrund der technischen Triage und der medizinischen Unterlagen, dass die anschliessend an das Unfallereignis festgestellten, von der Halswirbelsäule ausgehenden Beschwerden und Befunde durch die Kollisionseinwirkung erklärbar seien. Auffällig seien die Rippenfrakturen; sie seien durch das hohe Körpergewicht und das Alter des Beschwerdeführers zu erklären.
         Dr. M.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 11. Dezember 2007 (Urk. 13/69) dahingehend, dass seit seinem letzten Bericht mehrere Konsultationen und Abklärungen (Dreiphasen-Skelettszintigraphie, EKG-Untersuchung, Computertomogramm des Thorax, neurologische Untersuchung) stattgefunden hätten. Immer mehr zeige sich eine Diskrepanz zwischen den angegebenen Beschwerden und den objektivierbaren Befunden. Unverändert klage der Beschwerdeführer über Schmerzen, die jetzt weniger thorakal lateral, sondern verstärkt präkordial links und im Nackenbereich lägen.
         Dr. med. W.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, berichtete am 3. Januar 2008 über einen chronifizierten Schmerzzustand. Die Schmerzen würden zwar theatralisch vorgebracht, seien aber glaubhaft (Urk. 13/73).
         Kreisarzt Dr. F.___ führte in seinem Bericht vom 23. Januar 2008 (Urk. 13/74) aus, dass der Beschwerdeführer klinisch kaum untersuchbar sei. Die Beschwerden seien äusserst diffus. Meistens gebe er bereits bei Berührung Schmerzen an. Es sei auffallend, dass er sich nicht an die rückenhygienischen Massnahmen halte. Während dem Anamnesegespräch stehe er oft auf und gehe im Zimmer umher, um Akten aus seinen Taschen zu holen. Er erhebe sich dabei ziemlich zackig aus dem Stuhl. Ebenfalls könne er sich wieder problemlos hinsetzen. Während des Gespräches gestikuliere er. Er drehe dabei den Kopf wesentlich besser als anschliessend bei der Untersuchung. Neu klage der Beschwerdeführer auch über einen Drehschwindel. Dieser sei anamnestisch seit dem Unfallereignis vorhanden. Zum Ausschluss einer vestibulären Ursache empfehle er eine otoneurologische Untersuchung. Insgesamt sei es seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung eher zu einer Verschlechterung gekommen. Alle durchgeführten Abklärungen zeigten rein somatisch/strukturell einen zeitgerechten Heilverlauf nach den Rippenfrakturen. Es hätten konsolidierte Frakturen ohne wesentliche Fehlstellung dargestellt werden können. Im Bereich der Wirbelsäule habe keine strukturelle Läsion, die auf den Unfall zurückzuführen gewesen wäre, aufgezeigt werden können. Es zeigten sich hingegen diverse degenerative Veränderungen. Die neurologische Untersuchung sei unauffällig gewesen. Es sei auch anzumerken, dass die Infiltration im Bereich der Rippen keinen Effekt hervorgebracht habe.
         Dr. N.___ und Prof. Dr. O.___ führten in ihrem Bericht vom 10. März 2008 (Urk. 13/80) aus, dass die klinische und apparative neuro-otologische Untersuchung bei eingeschränkter Kooperation des Beschwerdeführers nur teilweise habe durchgeführt werden können. Die Situation sei deswegen nur bedingt beurteilbar. Es hätten sich aber weder aus der Anamnese noch den Befunden eindeutige Hinweise für eine vestibuläre Unterfunktion ergeben. Man interpretiere die Beschwerden als posttraumatische vestibuläre Migräne und empfehle eine Versuchstherapie mit Magnesium über drei bis sechs Monate.
         Kreisarzt Dr. F.___ hielt nach Eingang des neuro-otologischen Berichts nochmals fest, dass keine somatisch/strukturellen Veränderungen, die direkt auf das Unfallereignis zurückgeführt werden könnten, vorhanden seien. Die Rippenfrakturen seien gut verheilt. Diesbezüglich seien diverse Untersuchungen durchgeführt worden. Entsprechendes gelte auch für die Wirbelsäule, insbesondere für die Halswirbelsäule (Urk. 13/82).
         Am 23. April 2008 äusserte sich Kreisarzt Dr. F.___ dahingehend, dass aktuell ein stabiler Zustand erreicht worden sei. Erfahrungsgemäss könne mit weiteren therapeutischen Massnahmen keine wesentliche Besserung mehr erzielt werden. Dies gelte auch für die vorgeschlagene Magnesiumtherapie (Urk. 13/86).
         Chefarzt Dr. med. AA.___, Dr. med. BB.___, Facharzt für Orthopädie, Dr. med. CC.___, Facharzt für Psychiatrie, und Dr. med. DD.___, Fachärztin für Innere Medizin, vom EE.___ erhoben in ihrem (von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eingeholten) Gutachten vom 16. September 2008 (Urk. 7/4) folgende Diagnosen:
„1.   Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
1.  Cervico- und thoracovertebrales Schmerzsyndrom mit/bei
a)  Radiologisch gesicherter s-förmiger Torsionsskoliose in Verbindung mit einem statisch ungünstigen Hohl-Rundrücken, reaktives lumbales Baastrup-Syndrom
b)  Deutliche Osteochondrose und sekundäre Spondylose der BWS, geringgradiger auch der oberen LWS, multisegmentale Osteochondrose der HWS C4/5 und C5/6
c)   Rumpfmuskulärem Globaldefizit
d)  Anhaltende Wirbelsäulen- und Rumpfüber- und -fehlbelastung bei Übergewicht von ca. 35 kg, BMI 36,5 kg/m2
2.  Arterielle Hypertonie mit beginnender hypertensiver Herzkrankheit, initialer hypertensiver Nephropathie, Schweregrad 2, unter antihypertensiver Therapie nicht ausreichend eingestellt
2.   Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
3.  Status nach Heckauffahrunfall vom 23.07.2006 mit stattgehabten Rippenserienfrakturen Th 2-6 rechts und Th 3 und 4 links, Status nach Thoraxkontusion und nach HWS-Distorsion, inzwischen ohne Folgen verheilt
4.  Refluxösophagitis bei Zwerchfellhernie, Zustand nach Ulcus ventriculi vor 30 Jahren
5.  Hypertriglyceridämie
6.  Nebenbefundlich: Abzuklärende Prostatabeschwerden
7.  Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.4“
         Es würden somatische Befunde auf orthopädischem und internistischem Gebiet vorliegen. Psychische Leiden von Krankheitswert seien nicht vorhanden. Die angestammte Tätigkeit als Bauarbeiter sei dem Beschwerdeführer nicht mehr zumutbar. Wechselbelastende leichte bis mittelschwere Tätigkeiten seien ihm jedoch im Rahmen eines vollen Pensums zumutbar, wobei eine um 10 % verminderte Leistungsfähigkeit bestehe, die durch die degenerativen und fehlstatischen Befunde begründet werde.
3.3
3.3.1   Aus den wiedergegebenen Arztberichten ergibt sich, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen. Inwieweit zwischen diesen und dem Verkehrsunfall vom 23. Juli 2006 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, lässt sich anhand der vorliegenden medizinischen Akten nicht für alle gesundheitlichen Störungen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit feststellen. Es steht allerdings fest, dass denjenigen Gesundheitsbeeinträchtigungen, die von ihrer Art her unfallbedingt sein könnten (also gerade nicht die degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule), kein organisches Substrat mehr zugrunde liegt. So hat nicht nur Kreisarzt Dr. F.___ wiederholt festgehalten, dass somatisch/strukturell keine Unfallfolgen mehr auszumachen seien (vgl. etwa Urk. 13/74 und 13/82). Auch die übrigen involvierten Ärzte konnten keine organischen Unfallfolgen mehr erkennen. So führte etwa Dr. M.___ aus, dass angesichts sämtlicher Untersuchungen und Abklärungen die Diskrepanz zwischen den geklagten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden immer grösser werde (Urk. 13/69). Dr. G.___ konnte keine objektivierbaren neurologischen Ausfälle erkennen (Urk. 13/51). Die Dres. AA.___, BB.___, CC.___ und DD.___ erklärten sogar, dass nicht nur die Rippenserienfrakturen Th 2-6 rechts und Th 3 und 4 links, die Thoraxkontusion sondern auch die HWS-Distorsion inzwischen ohne Folgen verheilt sei (Urk. 7/4 S. 10 „Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit“, Ziffer 3). Soweit sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt stellte, dass Dr. N.___ und Prof. Dr. O.___ eine posttraumatische vestibuläre Migräne festgestellt hätten, ist ihm zum einen entgegenzuhalten, dass es sich dabei lediglich um eine Verdachtsdiagnose gehandelt hat. Zum anderen würde dies, selbst wenn diese Migräne auf den Unfall vom 23. Juli 2006 zurückzuführen wäre, nichts daran ändern, dass auch insoweit kein organisches Substrat auszumachen ist. Aufgrund der herrschenden Aktenlage ist erstellt, dass keine organischen Residuen des Unfalles vom 23. Juli 2006 mehr vorliegen. Die somatischen Unfallfolgen sind geheilt.
         Auch soweit der Beschwerdeführer rügen liess, dass auf die Berichte von Dr. F.___ nicht abzustellen sei, weil er voreingenommen gewesen sei und seine Schlussfolgerungen unhaltbar seien, erweist sich sein Vortrag als nicht stichhaltig. Der Umstand, dass Dr. F.___ für den Beschwerdeführer ungünstige Beobachtungen festhielt („zackiges Aufstehen“), erlaubt es nicht, ihn als „einseitig“ zu bezeichnen; vielmehr ist es geradezu seine Aufgabe, auch solche Begebenheiten in der gebotenen (und vorliegend gegebenen) Sachlichkeit zu schildern. Schliesslich erweist sich auch der Einwand des Beschwerdeführers, seine psychischen Probleme seien nicht abgeklärt worden, als wenig zielführend: Im polydisziplinären Gutachten der Dres. AA.___, BB.___, CC.___ und DD.___ (Urk. 7/4), das von ihm selbst ins Recht gereicht wurde, ist ausdrücklich festgehalten worden, dass sich keine psychiatrischen Pathologien finden liessen, jedenfalls keine solchen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit.
3.3.2   Da der Beschwerdeführer, was insbesondere aus der biomechanischen Kurzbeurteilung von Prof. Dr. J.___, Dr. K.___ und Dr. L.___ (Urk. 13/67) hervorgeht, anlässlich des Unfalls vom 23. Juli 2006 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (oder allenfalls eine äquivalente Verletzung) erlitten hat, ist im Folgenden zu prüfen, ob zwischen allfälligen unfallbedingten (nicht-somatischen) Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem genannten Unfall ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.
         Insoweit liess der Beschwerdeführer vorweg rügen, dass der medizinische Endzustand gar noch nicht erreicht sei beziehungsweise dass die Adäquanzprüfung zu früh erfolgt sei. Es sei reine Spekulation, zu behaupten, dass keine wesentliche Besserung der Beschwerden durch Einnahme von Magnesium erwartet werden könne.
         In BGE 134 V 109 stellte das Bundesgericht diesbezüglich vorweg klar, dass die Adäquanzprüfung nicht die Prüfung einer Rechtsfrage besonderer Art sei. Vielmehr handle es sich um eine Rechtsfrage nebst anderen Rechtsfragen im Zusammenhang mit der Prüfung der Leistungsansprüche. Zu fragen sei nicht danach, in welchem Zeitpunkt die Adäquanzprüfung vorgenommen werden dürfe, sondern wann der Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen habe. Bei Fallabschluss sei der Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung zu prüfen (BGE 134 V 113 Erw. 3.2). Der Unfallversicherer müsse - sofern allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen seien - die Heilbehandlung und das Taggeld nur solange gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden könne. Treffe dies nicht mehr zu, so sei der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen. Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen sei, umschreibe das Gesetz zwar nicht näher, mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet sei, werde sich dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, bestimmen. Dabei verdeutliche die Verwendung des Begriffs „namhaft“ durch den Gesetzgeber, dass die durch die weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen müsse. Unbedeutende Verbesserungen genügten nicht (BGE 134 V 114 f. Erw. 4).
         Dem Beschwerdeführer ist insoweit zuzustimmen, als Dr. N.___ und Prof. Dr. O.___ am 10. März 2008 eine Magnesium-Versuchstherapie empfohlen haben, allerdings für den Zeitraum von 3 bis 6 Monaten (Urk. 13/80). Dass diese Therapie inzwischen zu einer wesentlichen Besserung geführt hat (obwohl die empfohlene Therapiedauer bereits bei Erhebung der Beschwerde verstrichen war), liess - soweit ersichtlich - nicht einmal der Beschwerdeführer behaupten. Es ist kein Grund ersichtlich, weshalb diesbezüglich nicht auch auf die Einschätzung von Kreisarzt Dr. F.___ abgestellt werden könnte, der in seinem Bericht vom 23. April 2008 (Urk. 13/86) unter Hinweis auf die Untersuchungsergebnisse des Neurologen Dr. G.___ den Erfolg einer Magnesium-Therapie angezweifelt hat. Auch insoweit besteht kein Anlass, weitere medizinische Abklärungen vorzunehmen; der Beschwerdeführer wurde bereits von Medizinern aller in Frage kommenden Fachrichtungen untersucht. Es ist nicht davon auszugehen, dass aus einem (weiteren) polydisziplinären Gutachten neue rechtserhebliche Erkenntnisse gewonnen werden könnten.
         Aus den medizinischen Akten ergibt sich nach dem Gesagten, dass im vorliegenden Fall der sogenannte medizinische Endzustand schon längst eingetreten war, als die Beschwerdegegnerin am 24. April 2008 die leistungseinstellende Verfügung erliess. Die Prüfung der Adäquanz erfolgte demzufolge nicht verfrüht.
3.3.3   Der Beschwerdeführer schilderte den Hergang des Autounfalls vom 23. Juli 2006 folgendermassen (Urk. 13/2):
„Am 23.7.06 fuhr ich mit meinem Auto [ein Renault Espace; vgl. Urk. 13/67] auf der A30 (nach Mazedonien in die Ferien). Um 03:15 h fuhr der Opel Corsa […] mit sehr hoher Geschwindigkeit in mein Heck. Ich fuhr ca. 100 km/h. Mein Auto kam an der rechten Leitplanke zum Stehen. Genaueres weiss [die] Polizei in Milano.“
         Daraus und aus der biomechanischen Kurzbeurteilung von Prof. Dr. J.___, Dr. K.___ und Dr. L.___ vom 7. Dezember 2007 (Urk. 13/67) ist zu schliessen, dass vorliegend von einem mittelschweren Unfall im engeren Sinne auszugehen ist. Es liegt weder ein Grenzfall zu den leichten noch zu den schweren Unfällen vor. Der Unfall vom 23. Juli 2006 ist zwar keineswegs zu bagatellisieren, denn immerhin fand eine Kollision auf der Autobahn (mit entsprechend hohen Geschwindigkeiten) statt; allerdings erscheint es angesichts der gesamten Umstände und insbesondere des Unfallverlaufs nicht angezeigt, von einem schweren Unfall zu sprechen. Demzufolge sind die oben in Erw. 1.3.3 aufgeführten Adäquanzkriterien zu prüfen.
         Der Unfall war weder besonders dramatisch noch eindrücklich. Die erlittenen Verletzungen (im Wesentlichen Rippenbrüche) waren weder schwer noch von besonderer Art. Die ärztliche Behandlung war nicht belastend. Sie überstieg nicht das in solchen Fällen übliche Ausmass. Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung sind nicht ersichtlich. Der Heilungsverlauf war nicht schwierig, sondern planmässig; es traten keine Komplikationen auf. Selbst wenn man zu Gunsten des Beschwerdeführers davon ausgeht, dass die Kriterien „erhebliche Beschwerden“ und „erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen“ aufgrund von natürlich-kausalen Unfallfolgen bis zu einem gewissen Grad erfüllt sind, reicht dies angesichts der gesamten Umstände nicht aus, um die Adäquanz zu begründen.


Das Gericht erkennt:
1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.         Das Verfahren ist kostenlos.
3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Domenico Acocella
- Rechtsanwältin Barbara Klett
- Bundesamt für Gesundheit
4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).